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Como endometriose causa infertilidade

Endometriose é uma doença crônica, associada a dor pélvica e infertilidade. A taxa de prevalência da endometriose tem sido estimada a 5-10% em mulheres com idade reprodutiva. Em torno de 25-50% das mulheres com infertilidade podem ser afetadas pela endometriose e cerca de 30-50% das mulheres com endometriose, têm infertilidade.

É causada pelo crescimento do tecido endometrial fora da cavidade uterina, o que induz uma reação inflamatória crônica dependente de estrogênio, sendo este o hormônio responsável pelo crescimento das lesões de endometriose.

Este tecido pode crescer também em partes superficiais pequenas, sendo chamado de implantes. Algumas mulheres podem ter poucos implantes que não crescem, ou a doença pode se espalhar através de toda pelve. A presença de implantes endometriais também causa a liberação de prostaglandinas (PG), substâncias envolvidas com o mecanismo da dor e que possibilitam o surgimento de aderências com diferentes graus de distorções na anatomia da pelve. Os implantes também podem levar a sangramento nas estruturas circundantes, o que provoca dor e o desenvolvimento de mais aderências pélvicas.

Muitas mulheres que têm endometriose apresentam poucos sintomas, ou podem ser assintomáticas (não ter qualquer sintoma). Mas também temos as sintomáticas. Dor intensa à menstruação, dor na relação sexual edor para evacuar ou urinarão os sintomas mais freqüentemente relatados.

Os locais mais afetados são os órgãos pélvicos e o peritônio (tecido que recobre os órgãos). Os mais frequentes são: ovários, tubas uterinas, ligamentos útero sacros, (que fixam o útero na coluna), útero, bexiga, ureter e intestino. Mas a endometriose também pode afetar outros órgãos distantes, como diafragma, pulmões, pele, cicatrizes e até mesmo o cérebro.

A - Classificação:

Segundo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), a endometriose é classificada em 4 estágiosclínicos e em 4 tipos:

Estágio I: mínima
Estágio II: leve
Estágio III: moderada
Estágio IV: grave

Tipo I - Superficial/peritoneal: Focos de lesões acometendo o peritônio;

Tipo II - Endometrioma: Formam-se cistos com conteúdo marrom escuro (achocolatados);

Tipo III - Profunda/infiltrativa: As lesões endometrioticas se extendem mais que 5 mm por baixo do peritôneo infiltrando nos órgãos. É responsável por sintomas dolorosos, cuja gravidade está fortemente correlacionada com a profundidade das lesões, formando nódulos atrás do colo do útero, ureteres, vagina, intestino e outros.

Tipo IV - Adenomiose: Quando a endometriose acomete a camada muscular do útero (miométrio).

A classificação em estágios têm função descritiva quanto ao número e locais das lesões e não tem relação com os sintomas e intensidade da dor da paciente.

B - Causa da Endometriose:

A causa da endometriose ainda permanece desconhecida. Entretanto existem diversas teorias que procuram explicar a origem das lesões endometriais dispersas que ocorrem em mulheres com endometriose. As teorias são:menstruação retrógrada, metaplasia celômica e disseminação linfática/ hematogênica.

Na década de 1927, Sampson propôs a teoria mais aceita, denominada de menstruação retrógrada, que consiste na saída do fluxo menstrual para a cavidade pélvica através das tubas uterinas. A menstruação retrógrada ocorre quando o fluxo menstrual contendo fragmentos do endométrio é transportado de um modo retrógrado através das tubas uterinas até a cavidade peritoneal durante a menstruação com implantação subsequente no peritônio e no ovário. De acordo com esta teoria, as células endometriais podem se implantar sobre os ovários ou em qualquer parte da cavidade pélvica. Esta teoria ganhou sustentação com os achados de maior volume de sangue de refluxo e tecido endometrial na pelve de mulheres com endometriose.

Metaplasia celômica:

A teoria da metaplasia celômica pode também contribuir para o entendimento do desenvolvimento da endometriose. Durante as primeiras semanas de gestação, os órgãos reprodutivos são desenvolvidos a partir de folhetos embrionários específicos. A teoria postula que metaplasia do epitélio celômico é a origem da endometriose porque células do peritônio visceral e do endométrio são ambas derivadas a partir do mesmo precursor embrionário. Sendo assim, o epitélio do celoma que na vida embrionária deu origem ao endométrio e ao epitélio germinativo ovariano permanecem no peritônio pélvico, com potencial de metaplasia em endométrio, surgindo assim focos de endometriose. É uma teoria apoiada para endometriose ovariana. O epitelio celômico que cobre o ovário e a serosa do peritoneo pode sofrer uma alteração metaplásica no endométrio.

Ou seja, a mulher já nasce com o endométrio fora do local normal (que seria dentro do útero) e este endométrio é ativo, desenvolvendo a endometriose.

Por esta teoria, não é o endométrio que vem da menstruação retrógrada que gera a endometriose e sim um tecido que já está fora do lugar desde o nascimento.

Disseminação linfática/hematogênica:

A teoria de disseminação linfática/hematogênica está associada com o tecido endometrial infiltrante que pode formar metástases através dos vasos linfáticos ou do sistema vascular, o que poderia atribuir a implantes encontrados fora da cavidade pélvica. Esta teoria explicaria a presença de fragmentos de endométrio que, ao penetrar em vasos linfáticos e sanguíneos, justificariam focos endometrioticos encontrados em locais distantes e raros, como os pulmões (pleura), ossos, pele. Portanto não explica a localização de implantes que possuem localizações mais comuns.

C - Mecanismo Fisiopatológico na Infertilidade:

A endometriose impacta negativamente na fertilidade, pois a presença de implantes endometriais ectópicos (fora da cavidade uterina) está associada a distorções anatômicas, podendo causar obstrução nas tubas uterinas e aderências que impedem o transporte do oócito até o encontro com os espermatozoides. Ocorrem mudanças no fluido peritoneal que interferem na fertilização, desordens ovulatórias, alterações foliculares e embrionárias, por produção de substâncias e células inflamatórias. Por ser uma doença dependente de estrogênio, há desordens de implantação devido alterações no endométrio pela produção local de estrogênio e resistência a progesterona.

D - Efeito nos oócitos, embrião e endométrio:

A foliculogênese (crescimento e desenvolvimento do folículo para a produção do óvulo) é prejudicada em mulheres com endometriose. O número de folículos pré-ovulatórios, crescimento folicular, tamanho do folículo dominante e concentrações de estradiol folicular são reduzidos em ovários de pacientes com endometriose. O fluido folicular de pacientes com endometriose foi relatado por ter alterações nos perfis hormonais, incluindo a redução de estrógeno, progesterona e androgênio e o aumento de uma substância chamada deativina. Além disso, o fluido folicular de pacientes com endometriose tem sido demonstrado contersubstâncias inflamatórias, tais como citocinas e fatores de crescimento que poderiam promover a manutenção de lesões de endometriose.

A qualidade dos espermatozoides também é diminuída pelos efeitos inflamatórios, tóxicos e o aumento de macrófagos ativados no fluido peritoneal, que literalmente “comem” (fagocitam) os espermatozoides. O aumento do número de células inflamatórias no fluido peritoneal não só danifica os oócitos e os espermatozoides, mas também têm mostrado ter efeitos tóxicos sobre o embrião. Há também uma perturbação em fase lútea (fase do ciclo menstrual que ocorre após a ovulação) que acontece devida à desregulação do receptor da progesterona, bem como um efeito sobre os genes alvo da progesterona, o que por sua vez leva a uma diminuição da receptividade endometrial (capacidade do embrião implantar no útero).

Além disso, estudos têm demonstrado a expressão aberrante de enzimas antioxidantes, glutationa peroxidase e catalase no endométrio de pacientes com endometriose e pode-se suspeitar que há também um aumento de radicais livres do endométrio e, posteriormente, um efeito negativo sobre a vitalidade do embrião. Essas anormalidades e as substâncias inflamatórias liberadas no peritônio pélvico podem contribuir com a perda da qualidade do oócito e do embrião, aumentando a taxa de aborto devido à implantação prejudicada.

E - Taxas de gestação e nascidos vivos:

As pacientes infertéis com endometriose leve possuem uma taxa de gestação espontânea de 2% a 4,5% por mês, em comparação com uma taxa de fertilidade mensal de 15% a 20% em casais normais. As pacientes inférteis com endometriose moderada e grave apresentam taxas mensais de gravidez inferiores a 2%. O tratamento laparoscópico da endometriose mínima e leve tem sido associado a uma pequena, mas significativa melhora nas taxas de gravidez. Segundo estudos, até o momento, 29% das mulheres que tiveram a endometriose tratada conseguiram gestação no prazo de nove meses. A Fertilização in vitro (FIV) é o tratamento mais eficaz para endometriose moderada a grave, particularmente se não há restauração da fertilidade pela cirurgia de videolaparoscopia.

Para o procedimento de FIV, a taxa de sucesso do tratamento é semelhante às outras causas de infertilidade, portanto varia muito dependendo da idade da mulher, pois com o passar dos anos há uma perda natural dos óvulos tanto em quantidade como em qualidade.

Sendo assim, as taxas de natalidade são de aproximadamente:

42% para mulheres menores de 35 anos;
32% entre 35 e 37 anos;
22% entre 38 e 40 anos;
12% entre 41 e 42 anos.

F - Presença de endometrioma:

Endometrioma é um termo utilizado quando a endometriose acomete os ovários, formando cistos que são detectados pela ultrassonografia transvaginal. O endometrioma contém um líquido em seu interior, o conteúdo é sanguinolento, de coloração achocolatada, devido a presença das células endometriais no interior do ovário.

Esse cisto é formado por células do endométrio que se desprendem e aderem aos ovários. Além de causarem dores nas pacientes,o endometrioma também pode prejudicar a foliculogênese, afetando a sua reserva ovariana e consequentemente, o seu potencial fértil.

Vários estudos tem sido realizados realizados com intuito de investigar o efeito do endometrioma ovariano sobre a capacidade de resposta dos ovários aos estímulos e resultados da Fertilização in vitro (FIV). Dessa forma, estesindicaram que a presença de endometrioma ovariano reduz o número de oócitos recuperados (se tratando de sua qualidade oocitária), embriões formados, taxa de implantação e gravidez clínica.Devido ao endometrioma, ocorrem alterações nos fatores imunes como a acumulação de IL-6 ou o silenciamento do fator de crescimento endotelial vascular no líquido folicular e estas foram consideradas negativas para o crescimento folicular e maturação dos oócitos.Érelevante abordar que não é a presença do endometrioma em si que ocasiona baixa capacidade de resposta aos ovários, mas sim, o efeito deletério ao microambiente da endometriose, como inflamação e produção de espécies reativas de oxigênio.

Em conclusão, o tratamento do endometrioma depende do tamanho do cisto e da gravidade dos sintomas. Pode ser realizado com uso de medicamentos hormonais ou por uma cirúrgia laparoscópica, indicada quando os cistos são maiores de 3cm e os sintomas são abundantes. Sendo assim, estudos sugerem que a remoção cirúrgica de endometrioma antes da FIV não oferece benefício para o sucesso do tratamento, pois há um prejuízo na reserva ovariana e que as técnicas de reprodução humana assistida proporcionariam uma abordagem terapêutica para infertilidade relacionado ao endometrioma em vez da cirurgia laparoscópica do ovário em pacientes assintomática.

Referências na Literatura Médica:
American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Fact Sheets and Info Booklets - Endometriosis. 2007.
American society for reproductive medicine. A guide for patients. Endometriosis 2012.
Burney and Giudice., Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis. Fertil Steril, 2012.
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Harris-glocker, miranda; mclaren, janet f. Role of female pelvic anatomy in infertility. Clinical anatomy, v.1, n. 26, p.89-96, 2013.
Stilley, julie a. W.; birt, julie a.; sharpe-timms, kathy l.. Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility. Cell tissue res, v. 349, n. 3, p.849-862, 03 fev. 2012.
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Yang et al., Impact of ovarian endometrioma on ovarian responsiveness and IVF: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online, 2015.

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