Adenomiose é a presença de tecido endometrial dentro da musculatura do útero. Ela se associa a menor chance de implantação e a maior risco de perda gestacional, e o diagnóstico hoje é feito por ultrassom transvaginal e ressonância. A estratégia com mais sustentação é congelar os embriões e transferir depois de um período de supressão hormonal, em casos selecionados.

O que é

Na adenomiose, glândulas e estroma endometriais aparecem dentro do miométrio, a camada muscular do útero. Esse tecido responde às variações hormonais do ciclo, o que produz inflamação local, hipertrofia da musculatura ao redor e, com o tempo, aumento do volume uterino.

Ela pode ser difusa, espalhada pela parede, ou focal, formando uma área delimitada às vezes chamada de adenomioma.

É condição relacionada à endometriose e distinta dela: uma está dentro da musculatura uterina, a outra fora do útero. Coexistem com frequência suficiente para que a presença de uma justifique procurar a outra.

Os sintomas

Sangramento menstrual aumentado, frequentemente com coágulos.

Cólica intensa e progressiva, que costuma piorar ao longo dos anos.

Dor pélvica fora do período menstrual, em parte dos casos.

Aumento do volume uterino, com sensação de peso.

E, com frequência, nenhum sintoma. Parte dos diagnósticos aparece durante a investigação de infertilidade ou de perdas gestacionais, em mulheres sem queixa importante.

Como se diagnostica

Durante muito tempo, o diagnóstico só era confirmado no exame do útero retirado — o que, na prática, significava não diagnosticar em quem queria engravidar.

Isso mudou com a imagem. O ultrassom transvaginal, realizado por profissional treinado e com critérios padronizados, identifica a maior parte dos casos: espessamento assimétrico das paredes, cistos no miométrio, alteração da zona juncional, aspecto heterogêneo.

A ressonância magnética é complementar, útil no mapeamento e nos casos duvidosos.

Como em outras condições, o rendimento depende de quem realiza o exame. Um ultrassom transvaginal de rotina, sem atenção a esses critérios, frequentemente não menciona a adenomiose.

O impacto na fertilidade

Os mecanismos propostos envolvem alteração da contratilidade uterina, do ambiente inflamatório local, da vascularização e da receptividade endometrial.

O que os estudos observam: menor chance de implantação e maior risco de perda gestacional, com magnitude que acompanha a extensão da doença. Em ciclos de FIV, a adenomiose extensa se associa a resultados inferiores.

Vale a proporção correta: ela reduz a chance, não a elimina. Muitas mulheres com adenomiose engravidam, com e sem tratamento.

O que se faz

Aqui é preciso ser honesto sobre o estado da evidência: ela é limitada, os estudos são heterogêneos, e não existe conduta consolidada.

Supressão hormonal antes da transferência. É a estratégia mais usada. Congela-se os embriões e transfere-se em ciclo posterior, precedido de um período de supressão com análogo de GnRH, com a ideia de reduzir a atividade da doença e melhorar a receptividade.

O custo é tempo, e o benefício é sugerido por estudos com limitações. Faz mais sentido em doença extensa e sintomática do que como rotina.

Freeze-all. Independentemente da supressão, congelar e transferir em ciclo preparado permite escolher o momento e evitar o ambiente hormonal da estimulação. A lógica está em a fresco ou freeze-all.

Cirurgia. Para a forma difusa, não há procedimento conservador com bom resultado. Em adenomiomas focais, a ressecção é possível em casos muito selecionados, com risco de comprometer a integridade da parede uterina — o que tem implicações para uma gestação futura. Não é conduta de rotina.

Controle dos sintomas fora do período de tentativa. Tratamentos hormonais controlam sangramento e dor, e impedem a gravidez enquanto usados. Como na endometriose, é preciso separar os objetivos: tratar a dor e buscar a gravidez são metas distintas.

O que perguntar

A adenomiose foi identificada por imagem com critérios específicos? Um laudo genérico de "útero heterogêneo" não é a mesma coisa.

Qual a extensão? Difusa ou focal, e quanto do útero está acometido.

Há endometriose associada? A investigação vale a pena.

O que se propõe antes da transferência, e com base em quê? Se a resposta for supressão prolongada, vale entender o ganho esperado e o custo em tempo.

Na gestação

Gestações em mulheres com adenomiose associam-se a maior frequência de algumas complicações obstétricas, o que faz do diagnóstico uma informação relevante para a equipe do pré-natal.

Vale informá-lo desde a primeira consulta obstétrica, mesmo que a gravidez tenha vindo sem tratamento.

Quando investigar

Diante de sangramento menstrual aumentado com cólicas progressivas, com ou sem desejo de engravidar.

Diante de falha de implantação ou de perdas gestacionais de repetição, a adenomiose entra na lista de coisas a procurar, e é frequentemente esquecida.

E, se você já tem endometriose diagnosticada, vale perguntar se o útero foi avaliado com esse olhar. As duas andam juntas mais do que os laudos sugerem.

Perguntas frequentes

Adenomiose é a mesma coisa que endometriose?

São condições relacionadas e distintas. Na endometriose, o tecido semelhante ao endometrial está fora do útero; na adenomiose, ele está dentro da musculatura uterina. Coexistem com frequência, e a presença de uma justifica procurar a outra.

Como se faz o diagnóstico?

Por imagem. O ultrassom transvaginal, feito por profissional treinado e com critérios definidos, identifica a maior parte dos casos, e a ressonância magnética é complementar. Não é mais necessário exame do útero retirado para confirmar, como se exigia no passado.

Ela impede a gravidez?

Não impede. Ela se associa a menor chance de implantação e a maior risco de perda gestacional, com magnitude que depende da extensão. Muitas mulheres com adenomiose engravidam, com e sem tratamento.

Existe cirurgia?

Para a forma difusa, não há cirurgia conservadora com bom resultado. Em adenomiomas localizados, a ressecção é possível em casos muito selecionados, com risco de comprometimento da parede uterina. Não é conduta de rotina em quem pretende engravidar.

O que fazer antes de uma transferência?

A estratégia mais usada é congelar os embriões e transferir em ciclo posterior, precedido de um período de supressão hormonal. A evidência é limitada e a conduta é considerada caso a caso, conforme a extensão e os sintomas.

Fontes

• ESHRE — Guideline on the management of women with endometriosis

• MUSA — Morphological Uterus Sonographic Assessment, critérios ultrassonográficos