Azoospermia é a ausência de espermatozoides no ejaculado, confirmada em duas amostras analisadas após centrifugação. Ela se divide em obstrutiva, em que a produção existe mas o transporte falha, e não obstrutiva, em que a produção está comprometida. A distinção define a investigação, a técnica de recuperação e a chance de encontrar espermatozoides — que existe nos dois casos.

O diagnóstico

Azoospermia não se diagnostica com um exame. O laboratório precisa centrifugar a amostra e examinar o sedimento, porque quantidades muito pequenas de espermatozoides passam despercebidas na análise direta — situação chamada de criptozoospermia, que tem manejo diferente.

E o achado precisa ser confirmado em uma segunda amostra, colhida com intervalo de algumas semanas.

Antes de qualquer conclusão, vale conferir dois pontos da coleta: se a amostra foi completa e se houve ejaculação. Volume muito baixo levanta a hipótese de ejaculação retrógrada, em que o sêmen segue para a bexiga, e nesse caso a pesquisa de espermatozoides na urina pós-ejaculação resolve a dúvida.

As duas formas

Obstrutiva

A produção acontece normalmente dentro do testículo, mas o caminho até o ejaculado está interrompido.

Causas: vasectomia prévia, obstrução por infecção antiga, cirurgias inguinais ou de bolsa escrotal, e a ausência congênita bilateral dos ductos deferentes, associada a alterações no gene CFTR.

O quadro típico tem testículos de volume normal, FSH normal e, quando os deferentes existem, ductos palpáveis ao exame. Nos casos de ausência congênita dos deferentes, o volume do ejaculado costuma ser baixo e o pH ácido.

Nessa forma, a recuperação de espermatozoides é quase sempre bem-sucedida, porque há produção preservada aguardando a montante da obstrução.

Não obstrutiva

O transporte está livre, mas a produção está comprometida.

Causas: alterações genéticas como a síndrome de Klinefelter e as microdeleções do cromossomo Y, criptorquidia não corrigida na infância, orquite por caxumba após a puberdade, torção testicular, quimioterapia e radioterapia, e causas idiopáticas.

O quadro típico tem testículos de volume reduzido e FSH elevado — o FSH sobe porque o comando central tenta compensar a falta de resposta do testículo.

Aqui a recuperação é incerta, mas não é improvável: mesmo com falência global, existem com frequência focos isolados de espermatogênese dentro do testículo, e é isso que a técnica cirúrgica procura.

A investigação genética

Não é etapa opcional, e não é para o prognóstico apenas: ela muda condutas.

Cariótipo. Identifica a síndrome de Klinefelter e outras alterações cromossômicas.

Microdeleções do cromossomo Y. A região AZF do cromossomo Y é dividida em segmentos, e o segmento afetado muda o prognóstico de recuperação de forma decisiva. Deleções completas em certos segmentos praticamente inviabilizam encontrar espermatozoides, e saber disso antes evita uma cirurgia sem chance. Deleções em outro segmento são compatíveis com recuperação em parte dos casos.

Além disso, a microdeleção é transmitida aos filhos homens, que terão o mesmo quadro. É informação que o casal precisa ter antes de decidir.

Gene CFTR. Indicado na ausência dos deferentes. Quando alterado, a parceira também precisa ser avaliada, pelas implicações para a descendência.

O aconselhamento genético faz parte do processo, e não é burocracia.

Como se recuperam os espermatozoides

A escolha da técnica segue a forma da azoospermia.

Na obstrutiva, o material é obtido do epidídimo ou do testículo por punção ou por microcirurgia. São procedimentos de menor complexidade, com alta taxa de sucesso, porque a produção está preservada.

Na não obstrutiva, a abordagem é a busca por focos de produção dentro do tecido testicular. A micro-TESE, feita com microscópio cirúrgico, permite identificar e retirar seletivamente os túbulos com maior probabilidade de conter espermatozoides, com melhores taxas de recuperação e menor remoção de tecido do que a TESE convencional.

Em qualquer das técnicas, o material recuperado costuma ser vitrificado, o que evita repetir a cirurgia e permite planejar o ciclo da parceira com calma.

E em todos os casos a fertilização é feita por ICSI: o material vem em pequena quantidade e com motilidade reduzida ou ausente, o que inviabiliza a FIV clássica.

O que a azoospermia não é

Vale afastar as confusões, porque elas pesam mais do que o diagnóstico em si.

Não é impotência. Ereção, ejaculação e desempenho sexual dependem de mecanismos diferentes da produção de espermatozoides. Um homem com azoospermia ejacula normalmente; o que falta no líquido não se vê nem se sente.

Não é falta de testosterona, necessariamente. Os dois processos acontecem no testículo, mas em compartimentos distintos. É possível ter produção hormonal preservada e produção de espermatozoides ausente. O contrário também existe.

Não é infertilidade definitiva. É o ponto de partida de uma investigação que, com frequência, termina com espermatozoides recuperados e gravidez.

Não é culpa de nada que se fez. Boa parte das causas é genética ou remonta a eventos da infância e da adolescência. Existem exceções evitáveis, e a mais importante é o uso de testosterona e anabolizantes — mas mesmo essa é, em geral, resultado de desinformação, não de descuido.

A saúde além da fertilidade

Um ponto que costuma passar batido na consulta.

Azoospermia não obstrutiva, sobretudo quando associada a testículos de volume reduzido e alterações hormonais, pode vir acompanhada de deficiência de testosterona, com repercussões sobre massa óssea, composição corporal, humor e energia. Isso merece avaliação e acompanhamento próprios, independentemente do desejo de ter filhos.

Alterações cromossômicas identificadas na investigação, como a síndrome de Klinefelter, têm implicações de saúde que vão além da reprodução e pedem seguimento clínico regular.

A investigação da fertilidade, nesses casos, acaba servindo como porta de entrada para um cuidado que o homem talvez não procurasse de outra forma. Vale aproveitar essa porta.

Criptozoospermia: o diagnóstico vizinho

Vale separar, porque o manejo muda.

Criptozoospermia é a presença de pouquíssimos espermatozoides, encontrados apenas após centrifugação e busca prolongada no sedimento. Não é azoospermia: existe material no ejaculado, ainda que em quantidade mínima.

A consequência prática é grande. Se o laboratório consegue recuperar alguns espermatozoides do ejaculado, é possível congelá-los e usá-los em ICSI sem cirurgia nenhuma. Por isso a análise cuidadosa do sedimento antes de indicar procedimento é uma etapa que não deve ser pulada.

É também a razão pela qual o laudo precisa dizer explicitamente se houve centrifugação e busca no sedimento. Um exame que apenas registra "ausência de espermatozoides" sem descrever o método deixa a dúvida em aberto.

Os exames que separam as duas formas

A distinção entre obstrutiva e não obstrutiva se constrói somando peças, e nenhuma delas decide sozinha.

Volume testicular. Medido no exame físico e confirmado no ultrassom. A maior parte do volume do testículo é tecido produtor de espermatozoides, então volume reduzido sugere produção comprometida.

FSH. É o hormônio que instrui o testículo a produzir. Quando a produção falha, o comando central sobe a dose e o FSH aparece elevado. FSH normal com testículos de volume preservado aponta para obstrução.

Ductos deferentes ao exame. A ausência de deferentes palpáveis praticamente fecha o diagnóstico de ausência congênita, e direciona para a investigação do CFTR.

Volume e pH do ejaculado. Volume muito baixo com pH ácido sugere obstrução dos ductos ejaculatórios ou ausência dos deferentes, já que boa parte do líquido vem das vesículas seminais.

Ultrassom. Avalia volume, estrutura testicular e o trato de saída, e pode identificar sinais de obstrução.

Ainda assim, há casos em que a distinção só se resolve na exploração cirúrgica, com o exame do tecido em tempo real. Isso não é falha da investigação: é o limite do que os exames pré-operatórios conseguem responder.

Como é o dia da recuperação

O procedimento é feito sob anestesia, em centro cirúrgico, e a duração varia bastante conforme a técnica: uma punção do epidídimo leva pouco tempo, enquanto uma micro-TESE pode levar horas, porque envolve busca sistemática sob microscópio.

Enquanto a cirurgia acontece, o embriologista examina o material em tempo real e informa ao cirurgião se encontrou espermatozoides. É esse diálogo que define quando parar a busca — e é um dos motivos pelos quais o procedimento se beneficia de ser feito na mesma estrutura do laboratório.

O material encontrado é preparado e, na maior parte das vezes, vitrificado para uso posterior. Congelar evita repetir a cirurgia e permite programar o ciclo da parceira com calma, em vez de sincronizar dois procedimentos no mesmo dia.

A recuperação pós-operatória costuma envolver desconforto local por alguns dias, com orientação de repouso relativo. As orientações específicas vêm da equipe cirúrgica.

Vale saber que a informação sobre ter encontrado ou não espermatozoides costuma sair no mesmo dia, e essa é uma das notícias mais tensas de todo o processo. Ir acompanhado e combinar antes com a equipe como e para quem a informação será dada ajuda mais do que parece.

O que precede a cirurgia

Vale confirmar que não há causa reversível antes de operar.

Uso de testosterona externa ou de anabolizantes é a mais frequente e a mais evitável: eles suprimem o eixo hormonal e podem levar à azoospermia completa. A suspensão costuma permitir recuperação ao longo de meses, e essa recuperação é preferível a qualquer cirurgia. O tema está em medicamentos e fertilidade masculina.

Hipogonadismo hipogonadotrófico responde a tratamento específico. Hiperprolactinemia idem.

E vale planejar a coleta em conjunto com o ciclo da parceira, ou congelar o material, para que não haja dois procedimentos simultâneos com pressa.

Perguntas para fazer antes de operar

A investigação genética já foi feita e o que ela mostrou? Em azoospermia não obstrutiva, o resultado da pesquisa de microdeleções pode indicar que a chance de recuperação é praticamente nula, e essa informação evita uma cirurgia sem propósito.

Qual técnica será usada, e por quê? Em azoospermia não obstrutiva, a micro-TESE é a abordagem com melhores taxas de recuperação.

Existe causa reversível ainda não tratada? Uso atual ou recente de testosterona ou anabolizantes, hipogonadismo hipogonadotrófico, hiperprolactinemia.

O material será congelado? É a resposta que evita uma segunda cirurgia.

O laboratório examina o material durante o procedimento? A busca em tempo real orienta a extensão da cirurgia.

Qual o plano se não encontrarmos nada? Ter essa resposta antes muda a experiência do dia.

Quando não se encontra espermatozoides

Acontece, sobretudo na forma não obstrutiva, e é a possibilidade que precisa estar dita antes, não descoberta no dia.

Quando isso ocorre, os caminhos existentes são o banco de sêmen de doador, que no Brasil segue a doação anônima e sem fins lucrativos prevista na Resolução CFM 2.320/2022, a recepção de embriões doados quando aplicável, e a adoção.

Nenhum desses caminhos é consolo, e apresentá-los como se fossem equivalentes ao que se buscava é desrespeitoso. São opções reais, que muitas famílias percorrem, e que merecem uma conversa própria, com tempo, e não uma frase de encerramento de consulta.

Se for o seu caso, vale pedir esse tempo. E vale considerar apoio psicológico, que faz parte do cuidado e não é sinal de fragilidade.

A conversa que precisa acontecer

Azoospermia costuma chegar como notícia dura, muitas vezes sem preparo, num exame pedido de rotina. Duas informações mudam o peso dela.

A primeira é que ausência no ejaculado não é ausência de produção. Boa parte desses homens tem espermatozoides recuperáveis.

A segunda é que existe um plano B claro quando a recuperação não é possível: o banco de sêmen de doadores, que no Brasil segue a Resolução CFM 2.320/2022, com doação anônima e sem fins lucrativos.

Saber das duas coisas desde o começo evita que a espera pelo resultado da investigação seja pior do que precisa ser. A investigação completa do fator masculino está em infertilidade masculina.

Perguntas frequentes

Azoospermia significa que não posso ter filhos biológicos?

Não. Na forma obstrutiva, a produção é normal e a recuperação de espermatozoides é quase sempre bem-sucedida. Na forma não obstrutiva, ainda assim é possível encontrar focos de produção dentro do testículo em uma parte relevante dos casos. O material recuperado é usado em ICSI.

Como se sabe se é obstrutiva ou não obstrutiva?

Pela combinação de exame físico, hormônios e características do ejaculado. Testículos de volume normal, FSH normal e ductos deferentes palpáveis apontam para obstrução. Testículos pequenos com FSH elevado apontam para falência da produção. Nem sempre a distinção é clara antes da exploração cirúrgica.

Por que a investigação genética é obrigatória?

Porque parte importante das azoospermias tem causa genética, e essa causa pode ser transmitida. Microdeleções do cromossomo Y passam aos filhos homens, que terão o mesmo quadro. Alterações no gene CFTR, associadas à ausência congênita dos deferentes, exigem avaliação da parceira. E o resultado da pesquisa de microdeleções chega a mudar a indicação cirúrgica.

Qual a diferença entre TESE e micro-TESE?

Na TESE convencional, retiram-se fragmentos de tecido testicular. Na micro-TESE, o cirurgião usa microscópio para identificar e retirar seletivamente os túbulos com maior chance de conter espermatozoides. Na azoospermia não obstrutiva, a micro-TESE tem melhores taxas de recuperação e remove menos tecido.

É possível congelar o material recuperado?

Sim, e é o habitual quando a recuperação acontece em momento separado do ciclo da parceira. O material é vitrificado e utilizado depois. Isso evita repetir a cirurgia e permite planejar o ciclo com calma.

A azoospermia tem tratamento clínico?

Em algumas situações, sim. Quando a causa é hormonal, como o hipogonadismo hipogonadotrófico, o tratamento específico pode restabelecer a produção. O uso de testosterona externa ou anabolizantes é outra causa reversível, e a suspensão costuma permitir recuperação ao longo de meses.

Fontes

• European Association of Urology — Guidelines on Sexual and Reproductive Health

• ASRM Practice Committee — Management of nonobstructive azoospermia

• Organização Mundial da Saúde — WHO laboratory manual, 6ª edição (2021)