Depois da fertilização, o embrião se divide a cada dia: dois pronúcleos no primeiro dia, quatro células no segundo, oito no terceiro, mórula no quarto e blastocisto no quinto ou sexto. A perda ao longo desse caminho é esperada, e uma parte importante dela reflete a competência do óvulo. A classificação avalia aparência, que se correlaciona com chance de gravidez mas não determina o resultado.

O calendário, dia a dia

Dia 0 — fertilização. Os óvulos maduros são fertilizados, por FIV clássica ou por ICSI, e voltam para a incubadora.

Dia 1 — confirmação. Cerca de dezesseis a dezoito horas depois, o embriologista procura os dois pronúcleos, um de origem materna e outro paterna. Sua presença confirma a fertilização normal. Óvulos com número diferente de pronúcleos são descartados, porque indicam fertilização anormal.

Dia 2 — quatro células. O embrião completou as primeiras divisões. Avalia-se o número de células, a simetria entre elas e a presença de fragmentos.

Dia 3 — oito células. É aqui que acontece o evento mais importante do processo, e ele é invisível ao microscópio: a ativação do genoma embrionário.

Dia 4 — mórula. As células se compactam e as fronteiras entre elas deixam de ser distinguíveis.

Dia 5 ou 6 — blastocisto. Forma-se uma cavidade cheia de líquido e o embrião se organiza em dois grupos celulares distintos: a massa celular interna, que dará origem ao feto, e o trofectoderma, que dará origem à placenta. É nesse estágio que a maioria das transferências e das vitrificações acontece.

Por que tantos param no caminho

Nos primeiros dias, o embrião não trabalha com instruções próprias. Ele usa o estoque de proteínas e de RNA que o óvulo acumulou antes da ovulação. Por isso um embrião pode parecer perfeito no segundo dia e parar no terceiro.

Por volta do estágio de oito células, o genoma do próprio embrião assume o comando. É a transição materno-embrionária, e é o filtro mais severo do processo: embriões com alterações cromossômicas ou com competência insuficiente frequentemente param aí.

Essa perda é esperada e acontece também na concepção espontânea, onde ninguém a observa porque tudo se passa dentro do corpo. A diferença da FIV é que ela torna visível um processo que sempre existiu.

Vale dizer o que essa perda não é: não é erro do laboratório, não é consequência de algo que a paciente fez ou deixou de fazer, e não é sinal de que o embrião foi "prejudicado" pelo cultivo.

O que a classificação mede

Para blastocistos, a classificação mais usada combina três informações: um número para o grau de expansão da cavidade e duas letras, uma para a massa celular interna e outra para o trofectoderma.

O que ela avalia é aparência sob microscópio. Aparência se correlaciona com chance de implantação, e essa correlação é real e útil para escolher qual embrião transferir primeiro.

O que ela não faz é enxergar cromossomos. Um blastocisto de excelente aparência pode ser aneuploide, e um de aparência intermediária pode ser normal. A informação cromossômica só vem do teste genético do embrião, e mesmo ele tem limitações.

Por isso, embriões de classificação inferior não são descartados por princípio. Eles implantam e geram gestações saudáveis, com chance menor. Quando é o que o ciclo produziu, transferir é uma decisão razoável.

Terceiro ou quinto dia

Cultivar até blastocisto tem uma vantagem clara de seleção: os embriões com menor competência tendem a parar antes, e quem chega ao quinto dia já passou por um filtro natural. Isso permite escolher melhor e sustenta a política de transferir um embrião só.

Há um contraponto. Nenhuma incubadora reproduz o ambiente uterino, e em ciclos com poucos embriões o prolongamento do cultivo pode significar chegar ao quinto dia sem nada para transferir, quando aquele embrião talvez tivesse se desenvolvido dentro do útero.

Por isso a decisão é caso a caso, e depende sobretudo de quantos embriões existem no terceiro dia. É uma pergunta razoável para fazer à equipe.

Time-lapse e outras formas de observar

A avaliação convencional exige retirar a placa da incubadora em momentos determinados. As incubadoras com time-lapse têm câmera interna e registram o desenvolvimento continuamente, sem tirar o embrião do ambiente controlado.

O recurso é elegante e dá ao laboratório informação que antes não existia, como o momento exato de cada divisão. O que as revisões disponíveis não estabeleceram é aumento de nascidos vivos em relação à avaliação convencional, e a HFEA classifica o time-lapse entre os add-ons com evidência limitada. A lógica é a mesma discutida em seleção de espermatozoides: raciocínio plausível, benefício ainda não demonstrado no desfecho que importa.

O que fazer com a informação do laboratório

Os números que você recebe ao longo desses dias — óvulos coletados, maduros, fertilizados, blastocistos — formam um retrato do ciclo que vale guardar. Eles são o insumo para entender o que aconteceu se o resultado não vier, e para ajustar o que for possível numa próxima tentativa.

Peça esse resumo por escrito ao fim do ciclo. Se um dia você buscar uma segunda opinião, é o documento mais útil que pode levar.

Quando o desenvolvimento para de forma repetida, a investigação tem caminho próprio, descrito em quando o embrião não se desenvolve.

Perguntas frequentes

Por que muitos embriões param antes do quinto dia?

Porque nos primeiros dias o embrião funciona com o estoque de proteínas e RNA herdado do óvulo. Por volta do terceiro dia o genoma do próprio embrião assume o comando, e é aí que erros cromossômicos ou de competência aparecem. A parada nesse ponto é biológica e frequente, não falha do laboratório.

O que significam as letras e números da classificação?

A classificação mais usada para blastocisto combina um número, que indica o grau de expansão da cavidade, e duas letras, que avaliam a massa celular interna (que dará origem ao bebê) e o trofectoderma (que dará origem à placenta). Ela mede aparência sob microscópio, e aparência se correlaciona com chance de gravidez sem determiná-la.

Embrião classificado como C não presta?

Não é isso. Embriões com classificação inferior implantam e geram gestações saudáveis, com chance menor do que os de melhor aparência. Quando não há alternativa melhor no ciclo, transferir um embrião de classificação intermediária é uma decisão razoável.

É melhor transferir no terceiro ou no quinto dia?

Cultivar até blastocisto permite selecionar melhor, porque os embriões com menor competência costumam parar antes. Em ciclos com poucos embriões, porém, a equipe pode preferir transferir no terceiro dia, já que o útero é um ambiente de cultivo melhor do que qualquer incubadora. É uma decisão caso a caso.

O time-lapse melhora o resultado?

O time-lapse é uma incubadora com câmera que registra o desenvolvimento sem retirar o embrião do ambiente controlado. É uma tecnologia elegante e útil para observação, mas as revisões disponíveis não estabelecem aumento de nascidos vivos em relação à avaliação convencional. A HFEA classifica o recurso entre os add-ons com evidência limitada.

Fontes

• Gardner DK, Schoolcraft WB — sistema de classificação de blastocistos

• ESHRE — Istanbul consensus / Vienna consensus sobre indicadores em laboratório de embriologia

• HFEA — Treatment add-ons with limited evidence