O endometrioma é o cisto de endometriose no ovário. Ele se associa a menor reserva ovariana no ovário afetado, e a cirurgia para retirá-lo pode reduzi-la ainda mais. Operar antes da FIV não melhora sistematicamente os resultados, e a indicação cirúrgica se concentra em dor não controlada, cistos grandes, dúvida diagnóstica e dificuldade de acesso aos folículos na punção.

O que é

O endometrioma se forma quando tecido semelhante ao endometrial se implanta no ovário e sangra a cada ciclo. O sangue se acumula e se degrada dentro de uma cápsula, produzindo um conteúdo espesso e escuro que dá ao cisto o apelido de cisto de chocolate.

No ultrassom, ele tem aparência bastante característica, com conteúdo homogêneo de aspecto que os laudos descrevem como vidro fosco. Essa característica torna o diagnóstico por imagem confiável na maioria das vezes.

O dilema

Este é um dos pontos em que a intuição atrapalha.

Parece evidente que retirar um cisto do ovário deveria melhorar o funcionamento dele. Só que a técnica habitual de cirurgia consiste em remover a cápsula do cisto, e essa cápsula não se descola limpamente do ovário: junto com ela sai tecido ovariano saudável, com folículos dentro.

Do outro lado, a presença do endometrioma também não é neutra. O ovário acometido costuma ter menos folículos disponíveis, e há descrição de efeito local do conteúdo do cisto sobre o tecido vizinho.

Ou seja: os dois lados têm custo. A decisão é sobre qual custo faz mais sentido no seu caso, e não sobre qual opção é boa.

Quando a cirurgia é indicada

Dor que não responde ao tratamento clínico. É a indicação mais clara, e nela a fertilidade é consequência possível, não objetivo.

Cisto grande. Volumes maiores pesam mais tanto pelo efeito local quanto pela dificuldade técnica que criam.

Dúvida diagnóstica. Características atípicas na imagem, crescimento rápido, aparecimento após a menopausa. Aqui a cirurgia responde a uma pergunta que não pode ficar em aberto.

Dificuldade de acesso aos folículos. Quando o cisto se interpõe ao trajeto da agulha na punção, criando risco de contaminar o material aspirado com o conteúdo do endometrioma.

Crescimento durante o acompanhamento, com repercussão clínica.

Quando é melhor não operar

Reserva ovariana já reduzida. É o argumento mais forte contra. Somar uma perda cirúrgica a uma reserva baixa pode inviabilizar o tratamento que se pretendia facilitar.

Cirurgia ovariana prévia, sobretudo no mesmo ovário. O efeito é cumulativo.

Acometimento bilateral, em que o risco recai sobre os dois lados.

Ausência de dor relevante, com o cisto como achado de imagem em paciente que busca gravidez.

Idade mais avançada, em que o tempo de recuperação e de tentativa depois da cirurgia compete diretamente com a reserva.

Antes de decidir: avalie a reserva

Esta é a etapa que mais frequentemente falta.

Contagem de folículos antrais e hormônio anti-mülleriano, avaliados antes de qualquer decisão cirúrgica. Eles não dizem sozinhos o que fazer, mas mudam completamente o peso dos argumentos. A leitura desses números está em reserva ovariana e anti-mülleriano.

Some a isso a avaliação separada por ovário no ultrassom: saber quantos folículos existem no ovário acometido e no contralateral informa muito sobre o que se tem a perder.

A alternativa que raramente é oferecida

Congelar óvulos antes da cirurgia.

Quando existe indicação cirúrgica clara — por dor, por dúvida diagnóstica, por tamanho — e a paciente ainda não pretende engravidar, ou pretende mais adiante, coletar e vitrificar óvulos antes de operar preserva o que a cirurgia pode custar.

É uma conversa que quase nunca acontece no momento certo, e que faz muita diferença em quem tem endometrioma bilateral ou já operou uma vez. O caminho está em preservação da fertilidade.

Sobre a técnica

Quando a cirurgia é indicada, a forma de fazê-la importa.

A remoção da cápsula tem menor taxa de recidiva e maior custo em tecido ovariano. Técnicas de ablação da parede interna preservam mais tecido e têm mais recidiva. Há também abordagens combinadas.

A escolha depende do caso, do tamanho e da experiência da equipe, e é uma pergunta legítima para fazer antes: qual técnica será usada e qual o impacto esperado sobre a reserva.

Vale também combinar a estratégia de controle da doença depois da cirurgia, porque recidiva sobre um ovário já operado é a pior das combinações.

Depois da decisão

Se a escolha for não operar e seguir para a FIV, o ciclo transcorre normalmente, com a equipe atenta ao acesso aos folículos durante a punção. As particularidades estão em endometriose e FIV.

Se a escolha for operar, vale combinar antes o prazo de recuperação, quando será reavaliada a reserva e em quanto tempo o tratamento pode começar.

Nos dois casos, o panorama completo da doença e das decisões que ela impõe está em endometriose e fertilidade.

Perguntas frequentes

O endometrioma precisa ser operado?

Nem sempre. A cirurgia tem indicação em dor que não responde ao tratamento clínico, cistos grandes, crescimento rápido, características que levantem dúvida diagnóstica e situações em que o cisto dificulte o acesso aos folículos durante a punção. Fora disso, a conduta expectante é frequentemente a melhor escolha.

A cirurgia diminui minha reserva ovariana?

Pode diminuir. A retirada da cápsula do cisto remove junto tecido ovariano saudável, e o efeito é maior quando o cisto é grande, quando há acometimento bilateral ou quando já houve cirurgia prévia no ovário. Por isso a reserva deve ser avaliada antes da decisão.

Operar antes da FIV melhora o resultado?

Não de forma sistemática. A presença do endometrioma pode reduzir o número de óvulos obtidos naquele ovário, e a cirurgia pode reduzir ainda mais. Por isso a indicação cirúrgica antes da FIV é individual, e não uma regra.

O endometrioma pode virar câncer?

O risco é baixo, e existe uma associação descrita entre endometriose e alguns tipos raros de tumor ovariano. É uma das razões pelas quais características atípicas na imagem, crescimento rápido ou aparecimento após a menopausa exigem investigação e frequentemente cirurgia.

Ele volta depois da cirurgia?

A recidiva é possível e não é rara, sobretudo quando a doença de base não é controlada depois. Isso pesa na decisão, porque uma segunda cirurgia sobre o mesmo ovário tem impacto ainda maior sobre a reserva.

Fontes

• ESHRE — Guideline on the management of women with endometriosis

• ASRM Practice Committee — Endometriosis and infertility: a committee opinion