A estimulação usa hormônios injetáveis para fazer crescer, no mesmo ciclo, o grupo de folículos que naturalmente se perderia. Dura cerca de dez dias, com aplicações diárias e acompanhamento por ultrassom e dosagens hormonais a cada dois ou três dias. Ela não consome a reserva ovariana: resgata folículos que seriam descartados de qualquer forma naquele mês.

Por que estimular

No ciclo natural, um grupo de folículos começa a crescer a cada mês. Um deles assume a dianteira, ovula, e todos os outros entram em atresia e se perdem. É um desperdício biológico, e é justamente sobre ele que a estimulação trabalha.

Ao manter níveis mais altos de FSH durante a fase de recrutamento, a medicação impede que os folículos secundários regridam. Em vez de um óvulo, o ciclo produz vários.

Isso importa porque a FIV tem perdas em cada etapa. Nem todo folículo contém óvulo, nem todo óvulo está maduro, nem todo maduro fertiliza, nem todo fertilizado chega a blastocisto e nem todo blastocisto é cromossomicamente normal. Começar com um só óvulo tornaria o processo pouco produtivo.

A pergunta que mais aparece

A estimulação gasta a minha reserva? Não.

O estoque de folículos em repouso é o que define quando a menopausa chega, e esse estoque não é tocado pela medicação. O que a estimulação faz é atuar sobre o grupo que já havia sido recrutado naquele mês e que, sem ela, teria se perdido.

Isso é diferente de dizer que os ovários são indiferentes ao processo. Eles ficam aumentados durante o estímulo, respondem com desconforto e levam algumas semanas para voltar ao normal. Mas isso é efeito passageiro, não perda de reserva.

Os protocolos

Existem duas famílias de protocolo, e a diferença entre elas está em como se impede a ovulação espontânea antes da coleta.

Protocolo com antagonista. É o mais usado hoje. A estimulação começa no início do ciclo e, alguns dias depois, quando os folículos alcançam determinado tamanho, acrescenta-se um antagonista do GnRH, que bloqueia rapidamente o pico de LH. É mais curto, usa menos medicação e permite o gatilho com agonista, que é a principal ferramenta de prevenção da hiperestimulação.

Protocolo com agonista longo. Começa no ciclo anterior, com dessensibilização hipofisária antes de iniciar as gonadotrofinas. É mais longo e hoje reservado a situações específicas.

A escolha depende da reserva ovariana, da resposta em ciclos anteriores, do risco de hiperestimulação e de particularidades do caso. Não existe protocolo universalmente superior, e essa é uma pergunta boa para fazer à equipe: por que este, no meu caso.

O monitoramento

A cada dois ou três dias, ultrassom transvaginal para contar e medir os folículos, frequentemente acompanhado de dosagem de estradiol.

O que se acompanha é o crescimento: os folículos crescem alguns milímetros por dia, e o objetivo é levar um grupo deles ao tamanho adequado ao mesmo tempo. A dose pode ser ajustada no meio do caminho, para cima ou para baixo, conforme o que se vê.

É a parte do tratamento que mais interfere na rotina. As consultas costumam ser cedo, em dias específicos, ao longo de duas semanas. Vale combinar isso com a equipe antes de começar.

O gatilho

Quando os folículos alcançam o tamanho desejado, aplica-se a medicação que dispara a maturação final do óvulo — o gatilho, ou trigger.

Duas opções principais: hCG, que imita o pico natural de LH, e agonista de GnRH, que provoca a liberação do próprio LH da paciente. O agonista tem uma vantagem grande em pacientes com risco de hiperestimulação, porque seu efeito é mais curto e reduz muito esse risco.

O horário do gatilho é o detalhe mais crítico do ciclo inteiro. A coleta é marcada para cerca de 34 a 36 horas depois, e essa janela existe porque a maturação final tem tempo próprio. Aplicar fora do horário combinado pode comprometer o ciclo. Se houver qualquer dúvida na hora, ligue para a equipe antes de aplicar.

Quando a resposta não é a esperada

Resposta baixa. Poucos folículos crescem, apesar de dose adequada. Costuma refletir reserva ovariana reduzida, e aumentar a dose nem sempre resolve — a partir de certo ponto, mais medicação não recruta mais folículos. Nesses casos, protocolos alternativos como a mini FIV entram na conversa, e a acumulação de óvulos ou embriões em ciclos sucessivos é uma estratégia.

Resposta exagerada. Muitos folículos, estradiol muito alto. É a situação de risco para hiperestimulação, mais comum em pacientes jovens, com SOP ou com reserva ovariana alta. O manejo moderno costuma ser mudar o gatilho para agonista e congelar todos os embriões, adiando a transferência — a estratégia freeze-all.

Depois do estímulo

O que vem em seguida é a coleta dos óvulos, e o desconforto do estímulo costuma melhorar nos dias seguintes a ela. A menstruação vem geralmente uma a duas semanas depois, e pode ser diferente do habitual em volume e cólica.

Se o desconforto piorar em vez de melhorar depois da coleta, com distensão progressiva, ganho rápido de peso, náusea persistente ou falta de ar, entre em contato com a equipe. É o quadro descrito em síndrome de hiperestimulação.

As medicações usadas em cada fase, como aplicar e o que fazer diante de um esquecimento estão em medicações da FIV.

Perguntas frequentes

A estimulação antecipa a menopausa?

Não. Em todo ciclo menstrual um grupo de folículos começa a se desenvolver e apenas um chega à ovulação; os demais entram em atresia e se perdem. A estimulação apenas mantém vivos os que iriam se perder naquele mês. Ela não mexe no estoque de folículos em repouso, que é o que define o tempo até a menopausa.

Quantos dias dura?

Em torno de oito a doze dias de aplicações, com variação individual. A duração exata depende de como os folículos respondem, e é ajustada durante o processo com base nos ultrassons e nas dosagens hormonais.

Quantos óvulos vou produzir?

Depende da reserva ovariana, da idade e da dose. A contagem de folículos antrais no ultrassom e o hormônio anti-mülleriano dão uma estimativa antes de começar, mas a resposta real só se conhece durante o ciclo. Nem todo folículo aspirado contém óvulo, e nem todo óvulo coletado está maduro.

Vou ficar inchada e alterada de humor?

Distensão abdominal e sensibilidade mamária são frequentes na segunda metade do estímulo, e acompanham a elevação do estradiol. Alterações de humor são relatadas por parte das pacientes. O desconforto costuma ceder poucos dias depois da coleta.

O ciclo pode ser cancelado?

Pode, e as razões mais comuns são resposta muito abaixo do esperado, que tornaria a coleta pouco produtiva, ou resposta exagerada com risco de hiperestimulação. No segundo caso, muitas vezes não se cancela: ajusta-se o gatilho e congela-se tudo. Vale perguntar à sua equipe qual a política do serviço nessas situações.

Fontes

• ESHRE — Guideline on ovarian stimulation for IVF/ICSI

• Conselho Federal de Medicina — Resolução 2.320/2022