A insuficiência ovariana precoce é a perda da função ovariana antes dos 40 anos, confirmada por ausência ou irregularidade importante da menstruação somada a FSH elevado em duas dosagens. A investigação inclui cariótipo, pesquisa da pré-mutação do gene FMR1 e avaliação autoimune. A gravidez espontânea é pouco provável mas não impossível, e a ovodoação é o caminho com maior chance.

O nome importa

Chamou-se durante muito tempo de falência ovariana precoce, e o termo preferido hoje é insuficiência ovariana precoce ou primária.

A mudança não é cosmética. "Falência" sugere fim definitivo, e o que se observa é diferente: a função pode ser intermitente. Algumas mulheres voltam a menstruar esporadicamente, ovulam de forma imprevisível, e uma pequena parcela engravida espontaneamente.

Isso muda a conversa clínica, e muda o aconselhamento sobre contracepção em quem não deseja gravidez.

Como o diagnóstico é feito

Ausência de menstruação por alguns meses, ou irregularidade importante, antes dos 40 anos, somada a FSH elevado em duas dosagens com intervalo entre elas.

O FSH sobe porque o comando central aumenta o estímulo diante da falta de resposta dos ovários. O estradiol costuma estar baixo, e o hormônio anti-mülleriano, muito reduzido.

Antes de fechar o diagnóstico, é preciso afastar outras causas de ausência de menstruação: gravidez, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia, causas hipotalâmicas ligadas a peso, exercício intenso ou estresse extremo, e uso de medicações.

O que investigar depois de confirmado

Cariótipo. Alterações cromossômicas, incluindo a síndrome de Turner e suas formas parciais, respondem por parte dos casos.

Pesquisa da pré-mutação do gene FMR1. É uma causa reconhecida de insuficiência ovariana precoce, e tem implicações familiares importantes: a pré-mutação pode se expandir na descendência e resultar em síndrome do X frágil. Por isso o aconselhamento genético faz parte, e envolve a família.

Avaliação autoimune, com atenção a tireoide e adrenal, já que a associação com doenças autoimunes é reconhecida.

Revisão da história, procurando causas iatrogênicas: quimioterapia, radioterapia, cirurgias ovarianas prévias.

Em uma parcela relevante dos casos, nenhuma causa é identificada.

O que é possível em termos de fertilidade

Aqui é preciso ser claro e não cruel.

Não existe tratamento que restabeleça a função ovariana de forma confiável. Protocolos que prometem isso, incluindo abordagens experimentais divulgadas como solução, não têm sustentação para uso rotineiro.

Gravidez espontânea acontece em uma pequena parcela dos casos, de forma imprevisível, justamente pela função intermitente. Não é algo que se possa planejar nem induzir.

A ovodoação é o caminho com maior chance. O útero costuma responder bem ao preparo endometrial, e a chance acompanha a idade da doadora. O percurso está em ovodoação.

Preservação da fertilidade só é possível antes da perda da função, o que torna relevante o diagnóstico precoce em mulheres com fatores de risco conhecidos — histórico familiar, pré-mutação FMR1 identificada em parente, tratamento oncológico programado. O caminho está em preservação da fertilidade.

Se houver material criopreservado, ele é o recurso.

A parte que não é sobre fertilidade

Este é o ponto mais negligenciado do diagnóstico.

A falta prolongada de estrogênio em idade jovem tem repercussão sobre a massa óssea, com risco aumentado de osteoporose, e sobre o sistema cardiovascular. Há também impacto sobre saúde sexual, cognição e qualidade de vida.

Por isso a reposição hormonal costuma ser indicada, e mantida ao menos até a idade habitual da menopausa. A lógica é diferente da reposição na menopausa em idade usual: aqui se trata de repor o que uma mulher daquela idade deveria ter.

A conduta é individualizada, e é assunto para uma consulta específica, não uma decisão a se tomar de passagem.

Vale um alerta prático: a reposição hormonal não é contraceptivo. Como a função pode ser intermitente, é possível ovular e engravidar em uso dela. Se a gravidez não for desejada, isso precisa ser discutido.

O impacto emocional

Receber esse diagnóstico aos 30 e poucos anos costuma ser devastador, e a forma como ele é comunicado importa muito.

Há a perda reprodutiva, há o confronto com um marco que se esperava distante, e há sintomas físicos que interferem na vida diária.

Apoio psicológico faz parte do cuidado, e grupos de mulheres com o mesmo diagnóstico ajudam mais do que se imagina. Nada disso é acessório.

Quando investigar

Ausência de menstruação por três meses ou mais, fora da gravidez, em mulher com menos de 40 anos. Irregularidade menstrual importante e persistente. Sintomas como ondas de calor, suor noturno e ressecamento vaginal em idade jovem.

E, mesmo sem sintomas, quando há histórico familiar de menopausa precoce ou de pré-mutação FMR1 na família — nesse caso, avaliar a reserva cedo permite decidir sobre preservação enquanto ainda é possível.

A investigação começa na avaliação de fertilidade ou com o ginecologista, e o roteiro completo de investigação está em não consigo engravidar.

Perguntas frequentes

É a mesma coisa que menopausa precoce?

Os termos são usados como sinônimos no dia a dia, e há uma diferença importante. Na insuficiência ovariana precoce a função pode ser intermitente: algumas mulheres voltam a ovular esporadicamente, e gestações espontâneas ocorrem em uma pequena parcela dos casos. Menopausa implica cessação definitiva.

Ainda posso engravidar com meus óvulos?

É pouco provável e não é impossível. Uma pequena parcela das mulheres com o diagnóstico engravidam espontaneamente. Não existe tratamento que restabeleça a função ovariana de forma confiável, e o caminho com maior chance é a ovodoação.

Por que preciso fazer cariótipo e teste genético?

Porque parte dos casos tem causa genética identificável. O cariótipo pesquisa alterações cromossômicas, e a pesquisa da pré-mutação do gene FMR1 importa por duas razões: é uma causa reconhecida e tem implicações familiares, incluindo o risco de síndrome do X frágil na descendência.

Preciso fazer reposição hormonal?

Em geral sim, e não é uma questão de sintomas apenas. A falta prolongada de estrogênio em idade jovem tem repercussão sobre massa óssea e sobre o sistema cardiovascular, e a reposição costuma ser mantida ao menos até a idade habitual da menopausa. A conduta é individualizada.

A reposição impede a gravidez?

Não é contraceptivo. Como a função ovariana pode ser intermitente, mulheres em reposição hormonal podem ovular e engravidar. Se a gravidez não for desejada, isso precisa ser discutido, porque a reposição não protege contra ela.

Fontes

• ESHRE — Guideline on the management of premature ovarian insufficiency

• ASRM Practice Committee — Evaluation and treatment of primary ovarian insufficiency