A FIV é o tratamento em que a fertilização acontece no laboratório, fora do corpo. Um ciclo tem cinco etapas: estimulação dos ovários por cerca de dez dias, coleta dos óvulos por punção, fertilização e cultivo dos embriões por até seis dias, transferência de um embrião ao útero e suporte hormonal até o teste de gravidez. Do início da medicação ao resultado passam-se em torno de quatro a seis semanas.

O que a FIV faz, em uma frase

Ela tira do corpo as etapas que dependem do encontro entre óvulo e espermatozoide e as executa em condições controladas. Óvulos são coletados diretamente do ovário, fertilizados no laboratório, e o embrião é colocado dentro do útero já formado.

Isso contorna vários obstáculos de uma vez: tubas comprometidas, alterações do sêmen, dificuldade de ovulação, ambiente pélvico inflamado. É o motivo de a FIV ser o tratamento de reprodução assistida com maior chance por tentativa.

O que ela não faz é criar qualidade onde ela não existe. A FIV usa os óvulos que você tem, com a competência que eles têm. Voltamos a isso no fim.

Para quem a FIV é indicada

As indicações mais frequentes:

• obstrução ou ausência das tubas uterinas;

• fator masculino relevante, inclusive azoospermia com recuperação cirúrgica;

• endometriose, sobretudo em graus mais avançados;

• idade materna mais avançada, quando o tempo pesa contra tratamentos mais lentos;

• falha de tratamentos de baixa complexidade, como coito programado e inseminação;

• infertilidade sem causa aparente após investigação completa;

• necessidade de teste genético do embrião;

• casais de mulheres, mulheres solteiras e demais configurações familiares que dependem de gametas de doador.

Ela também não é indicada em algumas situações, e isso se diz menos. Quando existe um fator corrigível — um distúrbio de ovulação tratável, um achado uterino operável, um problema hormonal — resolver a causa costuma ser melhor do que contorná-la.

As etapas de um ciclo

1. Preparo e investigação

Antes de qualquer medicação, o casal completa a investigação: reserva ovariana, avaliação uterina, sorologias e exames obrigatórios, espermograma. É nessa fase que se define o protocolo e a dose.

2. Estimulação ovariana

Cerca de dez dias de aplicações subcutâneas diárias de gonadotrofinas, com um segundo medicamento para impedir a ovulação espontânea no meio do caminho. O objetivo é fazer crescer, no mesmo ciclo, o grupo de folículos que naturalmente se perderia.

O acompanhamento é por ultrassom seriado e dosagens hormonais, a cada dois ou três dias. Quando os folículos atingem o tamanho adequado, aplica-se o gatilho, que dispara a maturação final. A estimulação ovariana tem um texto próprio, assim como as medicações usadas.

3. Coleta dos óvulos

Cerca de 34 a 36 horas depois do gatilho, a punção folicular é feita sob sedação, por via transvaginal, guiada por ultrassom. Dura em torno de vinte minutos. A paciente vai para casa no mesmo dia, com acompanhante.

No mesmo dia é colhida a amostra de sêmen, ou recuperado o material previamente congelado.

4. Laboratório

Os óvulos são avaliados quanto à maturidade, e só os maduros são usados. A fertilização acontece por FIV clássica ou por ICSI, conforme o caso.

No dia seguinte se confirma a fertilização. Nos dias que seguem, os embriões são cultivados em incubadora até o quinto ou sexto dia, quando alcançam o estágio de blastocisto. Nem todos chegam lá, e essa perda é biológica, não erro de laboratório. O caminho está descrito em desenvolvimento embrionário.

5. Transferência

A transferência é rápida, feita com um cateter fino guiado por ultrassom, sem necessidade de anestesia na maioria das vezes. Costuma-se transferir um embrião.

Em parte dos ciclos, nenhum embrião é transferido naquele momento: todos são vitrificados e a transferência acontece em um ciclo posterior. É a estratégia freeze-all, e ela tem indicações próprias.

6. Espera e resultado

Depois da transferência vem o suporte de progesterona e a espera de cerca de dez a doze dias até o beta-hCG. O que acontece nesse período está em depois da transferência.

Quanto tempo tudo isso leva

Da primeira aplicação ao resultado, quatro a seis semanas. A investigação prévia é o que mais varia: pode ser rápida, se você já chegou com exames, ou levar meses, se houver algo a corrigir antes.

Quem congela tudo tem um intervalo adicional até a transferência do embrião congelado, que costuma acontecer no ciclo seguinte ou logo depois.

O funil da FIV

Este é o conceito que mais evita frustração ao longo do tratamento, e o que menos se explica antes de começar.

A FIV tem perda em cada etapa, e a perda é biológica, não falha de execução. A sequência é sempre a mesma:

Cada linha estreita a anterior. Um ciclo que começa com doze folículos pode terminar com dois blastocistos, e isso é um ciclo normal, não um ciclo ruim.

Duas consequências práticas. A primeira é que o número de óvulos coletados, sozinho, diz pouco: ele é o topo do funil. A segunda é que a idade age principalmente na penúltima linha, a da normalidade cromossômica, e é por isso que ela pesa tanto no resultado final mesmo quando a coleta foi boa.

Pedir à equipe o resumo do ciclo com esses números, ao fim de cada tentativa, é a informação mais útil que você pode guardar. Ela mostra em que degrau o processo parou, e é o que orienta o que ajustar na vez seguinte.

Quantos ciclos são necessários

Não existe resposta única, e a pergunta certa não é sobre um ciclo isolado.

O que descreve melhor a realidade é a chance acumulada: a probabilidade de gravidez somando as transferências que um ou mais ciclos de coleta produzem. Um ciclo que gerou três blastocistos oferece três oportunidades, e a chance de chegar a uma gestação ao longo delas é bem maior do que a de qualquer transferência isolada.

Por isso vale, antes de começar, entender o plano completo em vez do primeiro passo: quantas transferências os embriões daquele ciclo tendem a permitir, quanto custa cada uma, e em que ponto se reavalia a estratégia. A parte financeira dessa conta está em custo do tratamento.

O que a FIV não resolve

Ela contorna obstáculos mecânicos e de fertilização. Não cria competência onde ela não existe.

A qualidade do óvulo. É determinada sobretudo pela idade, e nenhuma técnica de laboratório a melhora. É a razão de a ovodoação existir como caminho quando os próprios óvulos deixam de ser viáveis.

A aneuploidia. Erros cromossômicos ocorrem na formação do óvulo e aumentam com a idade. O teste genético identifica esses embriões; não os corrige nem cria embriões normais onde não há.

O útero, quando há alteração relevante. Achados que comprometem a cavidade precisam ser tratados antes, e a FIV não os contorna.

Fator masculino de origem genética. A técnica permite a gravidez, mas pode transmitir a condição, o que torna a investigação genética prévia importante em casos selecionados.

Dizer isso não é pessimismo. É o que permite decidir com informação, inclusive sobre quando mudar de estratégia em vez de repetir a mesma.

Como se preparar nas semanas anteriores

O que tem efeito demonstrado é modesto em número e consistente.

Parar de fumar, para os dois. É a medida isolada com efeito mais consistente sobre fertilidade e sobre resultado de tratamento.

Ajustar o peso, quando está muito fora da faixa saudável, nos dois extremos. Interfere na resposta ao estímulo e na gestação.

Reduzir álcool e revisar medicamentos e suplementos em uso com a equipe.

Ácido fólico no período periconcepcional, pela prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural, que é recomendação estabelecida para qualquer gestação.

Controlar condições clínicas já conhecidas, como tireoide e diabetes.

O que não tem sustentação é a lista longa de suplementos, dietas específicas e protocolos "de imunidade" que circulam em grupos de pacientes. Antes de acrescentar qualquer coisa, pergunte à equipe o que aquilo muda. A conversa sobre o que tem e o que não tem evidência está em estilo de vida e fertilidade.

Os riscos

Síndrome de hiperestimulação ovariana. É a complicação clássica da estimulação e a que mais mudou nos últimos anos. Protocolos atuais reduziram bastante sua ocorrência grave. Os detalhes, os sinais de alerta e a prevenção estão em síndrome de hiperestimulação.

Gestação múltipla. É o principal risco evitável da FIV, e se evita transferindo um embrião. Gêmeos aumentam risco de prematuridade, baixo peso e complicações maternas. A Resolução CFM 2.320/2022 limita o número de embriões por faixa etária, mas o limite legal não é a meta: é o teto.

Riscos do procedimento. A punção é um procedimento invasivo, com riscos pequenos de sangramento e infecção, e a sedação tem os riscos de qualquer sedação.

Impacto emocional. Não entra em lista de complicações e é o que mais pesa em muitas pacientes. A espera, a incerteza e a possibilidade de um ciclo negativo depois de meses de preparo são parte real do tratamento.

O que determina o resultado

A idade da mulher no momento da coleta é, isolada, o fator mais determinante. Ela influencia a quantidade de óvulos e, sobretudo, a proporção de embriões cromossomicamente normais.

Depois dela vêm a reserva ovariana, a causa da infertilidade, a receptividade do endométrio e o histórico de tentativas anteriores.

O que não determina resultado, apesar de muito se falar: repouso absoluto após a transferência, posição para dormir, alimentação específica nos dias seguintes. Nada disso mostrou efeito.

Sobre números: desconfie de qualquer taxa apresentada sem denominador e sem faixa etária. O porquê está em como ler a taxa de sucesso.

Quando um ciclo não dá certo

Acontece, inclusive em ciclos bem conduzidos com embriões de boa aparência. O que se faz depois é investigar em que etapa o processo parou: fertilização, desenvolvimento embrionário ou implantação. Cada uma aponta para um lado diferente, e o caminho está em quando a FIV não dá certo.

Se houver embrião congelado, a próxima tentativa não é um ciclo novo: é uma transferência, mais simples e mais barata.

Quando procurar avaliação

Um ano de tentativas sem gravidez, ou seis meses se a mulher tem mais de 35 anos. Antes disso, diante de ciclos muito irregulares, endometriose conhecida, cirurgia pélvica prévia, tratamento oncológico, alteração no espermograma ou perdas gestacionais de repetição.

A avaliação de fertilidade é o ponto de partida, e ela não compromete você com nenhum tratamento. Uma parte relevante dos casais que chega a um serviço de reprodução não faz FIV.

Perguntas frequentes

Quanto tempo dura um ciclo de FIV?

Da primeira aplicação da medicação até o resultado do beta-hCG passam-se cerca de quatro a seis semanas. Antes disso existe a fase de investigação e preparo, que varia de algumas semanas a alguns meses conforme o que os exames encontrarem. Nos ciclos em que todos os embriões são congelados, a transferência acontece em um ciclo seguinte.

A FIV dói?

A punção para coleta dos óvulos é feita sob sedação, então não há dor durante o procedimento. Depois é comum sentir cólica e desconforto abdominal por um a dois dias. As aplicações da medicação são subcutâneas, com agulha fina, e a maior parte das pacientes as descreve como incômodas, não dolorosas. A transferência do embrião costuma dispensar anestesia.

Quantos óvulos são necessários?

Não existe número ideal universal. Nem todo folículo contém óvulo, nem todo óvulo está maduro, nem todo óvulo maduro fertiliza e nem todo fertilizado chega a blastocisto. Essa perda em cada etapa é esperada, e é por isso que se estimula os ovários em vez de trabalhar com o óvulo único do ciclo natural.

Quantos embriões podem ser transferidos?

A Resolução CFM 2.320/2022 permite até dois embriões em mulheres com até 37 anos e até três acima dessa idade. Quando há teste genético e o embrião é euploide, o limite é de dois independentemente da idade. Na prática, a tendência é transferir um só, porque gestação múltipla é o principal risco evitável da FIV.

A estimulação acaba com a minha reserva ovariana?

Não. A cada ciclo menstrual um grupo de folículos inicia o desenvolvimento e apenas um segue adiante; os demais se perdem naturalmente. A estimulação resgata parte desse grupo que se perderia de qualquer forma. Ela não antecipa a menopausa nem consome folículos futuros.

Qual a chance de dar certo?

Depende sobretudo da idade da mulher no momento da coleta dos óvulos, e também da reserva ovariana, da causa da infertilidade e do histórico de tentativas. Registros públicos como o SisEmbrio, da ANVISA, e os relatórios da ESHRE publicam resultados por faixa etária. Número anunciado sem denominador nem faixa de idade não significa nada.

Fontes

• Conselho Federal de Medicina — Resolução 2.320/2022

• ANVISA — SisEmbrio, Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões

• ESHRE — ART in Europe, relatórios anuais do EIM Consortium