A decisão depende de quantos espermatozoides móveis e íntegros o laboratório recupera depois do preparo, de quantos óvulos maduros foram coletados e do que aconteceu em ciclos anteriores. Havendo fator masculino, poucos óvulos, óvulos descongelados, teste genético programado ou falha de fertilização prévia, a escolha é a ICSI. Sem nenhum desses, a FIV clássica chega ao mesmo lugar.

O que muda entre as duas

Na FIV clássica, óvulos e espermatozoides são colocados juntos numa placa e a fertilização acontece sem intervenção. O espermatozoide precisa atravessar as células que envolvem o óvulo, ligar-se à zona pelúcida, penetrá-la e fundir-se à membrana. Na ICSI, o embriologista escolhe um espermatozoide e o injeta dentro do óvulo, e essas etapas deixam de existir.

A diferença importa quando alguma dessas etapas está comprometida. Quando nenhuma está, as duas técnicas levam ao mesmo lugar, e a literatura é consistente nisso.

O que decide, na prática

O sêmen do dia, não o exame antigo

O que pesa não é o espermograma de três meses atrás, e sim o que o laboratório recupera da amostra daquele dia, depois do preparo. O número que importa é a quantidade de espermatozoides móveis e morfologicamente adequados disponíveis por óvulo.

A FIV clássica precisa de dezenas de milhares deles por óvulo, porque depende de competição. A ICSI precisa de um. Quando o preparo devolve pouco material, a conversa acaba ali.

Por isso a técnica às vezes muda na manhã do procedimento. A variação entre amostras do mesmo homem é real, e uma coleta ruim num dia ruim não é incomum.

O número de óvulos maduros

Com quinze óvulos maduros, uma falha parcial de fertilização é contornável. Com três, não é. Quanto menor o número de óvulos, menos a equipe tende a aceitar qualquer risco de falha, e a ICSI vira a escolha por gestão de risco, não por mecanismo.

Vale notar uma assimetria útil: na FIV clássica o laboratório só descobre quais óvulos estavam maduros depois, porque as células que os envolvem só são removidas na avaliação da fertilização. Na ICSI, sabe antes. Em ciclos com poucos óvulos, essa informação faz diferença.

O histórico

Falha de fertilização em ciclo anterior é a indicação mais direta de todas. Repetir a mesma abordagem que não funcionou raramente muda o resultado.

Fertilização baixa, mesmo sem falha total, também conta. Se em um ciclo anterior metade dos óvulos não fertilizou pela via convencional, isso é um dado sobre a interação daquele casal.

Situações em que a ICSI é obrigatória na prática

Óvulos que passaram por vitrificação e foram descongelados: o congelamento endurece a zona pelúcida e a entrada espontânea fica improvável. Vale para quem fez preservação da fertilidade e para ciclos com banco de óvulos.

Ciclos com teste genético do embrião: na FIV clássica ficam espermatozoides aderidos à zona pelúcida, e eles podem contaminar a amostra da biópsia.

Espermatozoides obtidos por cirurgia, nos casos de azoospermia: o material vem em quantidade pequena e com motilidade reduzida.

A tabela resumida

O split ICSI

Quando não há fator masculino claro e é o primeiro ciclo do casal, uma opção é dividir: parte dos óvulos vai para a fertilização convencional, parte recebe injeção.

A estratégia protege contra falha total e, de quebra, gera informação. Se os óvulos da via convencional fertilizarem bem, o casal sabe que não precisa de ICSI nos ciclos seguintes. Se não fertilizarem, a resposta também está dada.

Faz mais sentido quando há óvulos suficientes para que a divisão não comprometa nenhum dos dois lados.

Por que a ICSI é usada mais do que o necessário

Os registros europeus mostram a ICSI na maioria dos ciclos, numa proporção bem acima da prevalência de fator masculino. Uma parte relevante das injeções, portanto, é feita em casais que não têm alteração seminal.

A justificativa costuma ser evitar a falha total de fertilização, que é um evento pouco frequente e muito ruim quando acontece. O incentivo é compreensível. O problema é que a literatura não sustenta ganho: o comitê de práticas da ASRM revisou o tema e concluiu que, sem fator masculino, a ICSI não melhora a taxa de nascimento em comparação com a FIV clássica. Isso vale inclusive nos cenários em que o uso se popularizou por intuição, como idade materna avançada, baixa resposta ovariana e infertilidade sem causa aparente.

Nada disso torna a ICSI um problema. Torna a escolha uma decisão técnica que precisa de justificativa específica, e não um padrão automático.

O que perguntar à sua equipe

Por que esta técnica no meu ciclo. O que o preparo do sêmen mostrou no dia. Quantos óvulos maduros foram coletados. Se o split foi considerado e por que sim ou por que não.

São perguntas que qualquer equipe deveria responder sem rodeio. A conversa mais ampla sobre a técnica está no guia da ICSI, e as variações de seleção do espermatozoide estão em seleção de espermatozoides.

Perguntas frequentes

A decisão é tomada antes ou no dia da coleta?

Boa parte é definida antes, com base no espermograma e no histórico. Mas a confirmação vem no dia: o que importa é a amostra daquele dia, depois do preparo, e não o exame feito meses antes. Por isso a equipe às vezes muda a técnica na manhã do procedimento.

Dá para fazer as duas no mesmo ciclo?

Dá. Chama-se split ICSI: parte dos óvulos vai para a fertilização convencional e parte recebe injeção. É uma estratégia usada quando há dúvida sobre a capacidade de fertilização, geralmente no primeiro ciclo de um casal sem fator masculino claro. Serve tanto para proteger contra falha total quanto para gerar informação para os ciclos seguintes.

A ICSI dá mais embriões?

Ela costuma dar mais óvulos fertilizados quando existe barreira à fertilização espontânea. Isso não se traduz automaticamente em mais blastocistos nem em mais gravidez, porque o que limita o desenvolvimento depois da fertilização é a qualidade do óvulo e do embrião.

Por que a ICSI é tão mais usada do que a FIV clássica?

Parte da explicação é técnica e parte é comportamental: a ICSI reduz a chance de falha total de fertilização, um evento raro mas muito frustrante, e por isso muitos serviços a adotaram como padrão. Nos casos sem fator masculino, os estudos não mostram ganho de nascimento em relação à FIV clássica.

Posso escolher a técnica?

A indicação é técnica e cabe à equipe, mas você pode e deve pedir a justificativa. Uma resposta boa cita a sua situação: o resultado do preparo do sêmen, o número de óvulos maduros, o histórico. Uma resposta que apenas diz "fazemos ICSI em todos" não é uma justificativa.

Fontes

• Practice Committees of the ASRM and SART. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor indications: a committee opinion. Fertility and Sterility (2020)

• ESHRE — Good practice recommendations e relatórios do EIM Consortium