A gestação múltipla é a complicação mais frequente da FIV e a mais evitável. Ela aumenta o risco de prematuridade, baixo peso, distúrbios hipertensivos e complicações neonatais. Transferir um embrião por vez oferece chance acumulada semelhante à de transferir dois, ao longo das transferências, sem esse risco.

A percepção que precisa mudar

Gêmeos aparecem, no imaginário de quem faz tratamento, como um bônus: resolveria de uma vez, pouparia um novo ciclo, atenderia ao desejo de mais de um filho.

Para quem acompanha gestações, a leitura é oposta. Gestação gemelar é a complicação que mais se procura evitar em reprodução assistida — não uma vantagem.

Essa diferença de percepção entre paciente e equipe é a origem de boa parte da conversa difícil sobre número de embriões, e ela merece ser explicitada em vez de contornada.

Os riscos, com nome

Prematuridade. É o principal. Gestações gemelares terminam antes com muito mais frequência, e a prematuridade é o determinante mais importante de complicação neonatal.

Baixo peso ao nascer e restrição de crescimento.

Internação em unidade neonatal, com todas as consequências que ela traz para o bebê e para a família.

Distúrbios hipertensivos da gestação, incluindo pré-eclâmpsia, com frequência bem maior.

Diabetes gestacional.

Complicações do parto e do puerpério, incluindo maior frequência de cesárea e de hemorragia.

Complicações específicas das gestações em que os fetos compartilham estruturas placentárias.

Sobrecarga no puerpério, que não aparece em estatística e é real: dois recém-nascidos ao mesmo tempo, frequentemente prematuros, com demanda de cuidado que excede o que a maioria das famílias consegue absorver.

Por que a FIV produz mais gestações múltiplas

Duas vias, e elas exigem cuidados diferentes.

A transferência de mais de um embrião. É a via direta, a que se controla inteiramente, e o assunto central deste texto.

A indução da ovulação nos tratamentos de baixa complexidade. Em coito programado e em inseminação, quando mais de um folículo se desenvolve, não há como controlar quantos óvulos serão fecundados. Aqui o controle é o monitoramento por ultrassom, com a possibilidade de cancelar ou converter o ciclo diante de resposta excessiva.

Vale registrar que a segunda via é frequentemente esquecida na conversa sobre risco. Um ciclo de indução mal monitorado pode gerar uma gestação múltipla de ordem maior — situação mais grave do que a gemelar e que praticamente não ocorre na FIV com transferência única.

O argumento que resolve a discussão

Ele é aritmético e vale ser entendido, porque é o que torna a transferência única razoável e não uma restrição arbitrária.

Transferir dois embriões aumenta a chance de gravidez naquela transferência. E aumenta desproporcionalmente a chance de gestação gemelar.

Um ciclo que produziu três blastocistos oferece três oportunidades de transferência. Fazendo uma de cada vez, a chance somada ao longo delas é semelhante à de transferir dois de uma vez.

O que muda é o tempo até a gravidez, não o desfecho final. E o que se evita é o risco.

Ou seja: a transferência única não custa filhos. Custa alguns meses, em troca de retirar da equação a complicação mais séria do tratamento.

Essa é a razão pela qual a política de transferência única se consolidou nos serviços que acompanham o desfecho até o nascimento — e não apenas até o beta positivo.

Nem toda gestação gemelar é igual

Uma distinção que a maior parte dos textos omite e que muda bastante o risco.

Gêmeos dizigóticos vêm de dois óvulos fecundados separadamente. Cada um tem sua placenta e sua bolsa. É o que ocorre quando dois embriões são transferidos e ambos implantam, e é a forma de risco mais previsível — o risco vem sobretudo da prematuridade e da sobrecarga materna.

Gêmeos monozigóticos vêm de um único embrião que se dividiu. Dependendo do momento da divisão, eles podem compartilhar placenta e, mais raramente, a mesma bolsa. Aqui somam-se complicações específicas do compartilhamento placentário, com desequilíbrio de fluxo entre os fetos, que exigem acompanhamento especializado e frequente.

A segunda forma é a que pode ocorrer mesmo com transferência única, e é a razão pela qual o primeiro ultrassom conta não apenas os sacos gestacionais, mas também avalia a estrutura placentária.

Ou seja: transferir um embrião reduz muito o risco de gestação múltipla, sem eliminá-lo — e a forma que resta é justamente a que exige mais vigilância.

O que a norma permite

A Resolução CFM 2.320/2022 estabelece: até dois embriões em mulheres com até 37 anos, até três acima dessa idade, e até dois independentemente da idade quando há teste genético e o embrião é euploide.

Vale repetir o que está em transferência de embriões: esses são tetos, e não recomendações.

Um serviço que oferece transferir o máximo permitido como padrão está usando o limite legal como meta, o que é diferente de conduzir o tratamento pela melhor evidência.

Quando transferir dois é discutido

A discussão existe, e é legítima em situações específicas.

Prognóstico desfavorável, com falhas anteriores repetidas, idade mais avançada, embriões de classificação inferior. Nessas situações, a chance de que ambos implantem é menor, e o cálculo de risco muda.

O que caracteriza uma discussão adequada: a decisão é compartilhada, o risco de gestação múltipla é apresentado explicitamente com seus desfechos, e a alternativa de transferir um por vez é oferecida com a informação sobre chance acumulada.

O que caracteriza uma inadequada: a oferta de dois embriões como forma de aumentar o resultado do ciclo, sem essa conversa.

O que torna a transferência única viável

Ela não funcionaria sem duas coisas que hoje são rotina, e vale entender por quê.

O congelamento eficiente de embriões. A vitrificação preserva os embriões com sobrevida alta ao descongelamento, o que faz das transferências subsequentes uma opção real e não um plano B com perdas. É isso que sustenta o argumento da chance acumulada: os embriões que ficam guardados continuam valendo. O processo está em a fresco ou freeze-all.

O cultivo até blastocisto e a seleção. Chegar ao quinto dia permite escolher entre os embriões que se desenvolveram melhor, o que torna a transferência de um só mais eficiente do que era quando se transferia no terceiro dia com menos informação. O tema está em desenvolvimento embrionário.

Ou seja: a recomendação de transferir um embrião não é uma restrição imposta apesar da técnica. Ela é uma consequência do que a técnica passou a permitir.

Onde essas condições não existem — embriões que não chegam a blastocisto, laboratório sem programa de congelamento consolidado — a conversa muda, e é honesto dizer isso.

Gêmeos com transferência única

Acontece, e vale saber.

Um único embrião pode se dividir e originar gêmeos idênticos. A possibilidade existe na concepção espontânea e é levemente mais frequente em reprodução assistida.

É por isso que o primeiro ultrassom conta o número de sacos gestacionais — e por isso a transferência única reduz muito, sem eliminar, a chance de gestação múltipla.

O desejo de gêmeos, levado a sério

Ele é comum, e descartá-lo como ingenuidade não ajuda ninguém. Vale entender de onde ele vem, porque as razões têm respostas diferentes.

"Quero mais de um filho e não quero repetir o tratamento." É a razão mais frequente e a que tem a melhor resposta: um ciclo que produziu vários blastocistos já resolve isso. Os embriões congelados servem para o segundo filho, com transferências futuras de custo bem menor e sem novo estímulo. O caminho existe — ele só é sequencial em vez de simultâneo.

"Não tenho recursos para outro ciclo." É uma razão real e ela merece números em vez de conselho. Quanto custa uma transferência de embrião congelado no seu caso, comparada a um novo ciclo completo? Essa conta muda a conversa, e está detalhada em custo do tratamento.

"Minha idade não permite esperar." Aqui o argumento tem peso, e é exatamente a situação em que a discussão sobre transferir dois é legítima — feita com informação sobre risco, e não como padrão.

"Sempre quis ter gêmeos." É um desejo legítimo como desejo, e não é um objetivo clínico que a equipe possa perseguir. Dizer isso com clareza, sem julgamento, é parte do trabalho.

Se a gestação múltipla acontecer

Ela é acompanhada como gestação de alto risco, e a maioria termina bem com acompanhamento adequado.

Isso envolve pré-natal mais frequente, atenção ao crescimento de cada feto, avaliação do colo uterino pelo risco de prematuridade, rastreio mais atento de diabetes e de distúrbios hipertensivos, e planejamento do parto em serviço com estrutura neonatal.

Informe à equipe obstétrica desde a primeira consulta que se trata de gestação por reprodução assistida, com o número de embriões transferidos — informação que orienta o acompanhamento descrito em gravidez após a FIV.

A redução embrionária, dita com clareza

Quando uma gestação múltipla de ordem maior se instala, existe um procedimento que reduz o número de fetos, com o objetivo de melhorar o desfecho dos que permanecem.

Ele é mencionado aqui por uma razão específica: é a alternativa que resta quando a prevenção falhou, e ninguém deveria ser colocado diante dela por uma decisão evitável tomada meses antes.

É um procedimento com repercussão emocional profunda, com implicações éticas próprias e com risco para a gestação. Não é uma correção de rota simples nem um argumento a favor de transferir mais embriões.

Essa é, no fundo, a razão mais forte para levar a sério a conversa sobre o número de embriões antes da transferência.

O que mudou nas últimas décadas

Vale o registro histórico, porque ele explica o descompasso entre o que se ouve por aí e o que se pratica hoje.

Nos primeiros anos da FIV, transferir três, quatro ou mais embriões era rotina. As taxas de implantação eram baixas, o cultivo prolongado não existia e o congelamento tinha resultados ruins — transferir muitos era a única forma de conseguir alguma chance.

O custo disso apareceu nos serviços de neonatologia, em forma de prematuridade e de gestações múltiplas de ordem maior.

Desde então, três avanços mudaram a equação: o cultivo até blastocisto, a vitrificação e a melhora geral das taxas de implantação. Eles tornaram possível obter o mesmo resultado transferindo um por vez.

Ou seja: a mudança de prática não veio de uma norma restritiva. Veio de a técnica ter melhorado a ponto de o excesso deixar de ser necessário — e a recomendação apenas acompanhou isso.

A conversa que vale ter antes

Antes da sua primeira transferência, pergunte:

Quantos embriões vocês recomendam transferir no meu caso, e por quê?

Qual a chance estimada com um embrião, e qual com dois?

Qual a chance de gestação gemelar com dois, no meu caso?

Quantas transferências os embriões deste ciclo permitem?

Com essas quatro respostas, a decisão deixa de ser sobre preferência e passa a ser sobre informação — que é como ela deveria ser tomada.

E se você chegou até aqui com o desejo de ter gêmeos, vale saber que ele é comum e que a equipe não o descarta por rigidez. Descarta porque acompanha o que acontece depois.

Perguntas frequentes

Gêmeos não seriam a solução ideal, dois de uma vez?

É a percepção mais comum e a que mais preocupa quem cuida da gestação. Gestação gemelar tem risco substancialmente maior de prematuridade, baixo peso, internação neonatal e complicações maternas. Não é um bônus do tratamento: é a complicação que mais se procura evitar.

Quantos embriões a norma permite transferir?

Até dois em mulheres com até 37 anos e até três acima disso. Havendo teste genético com embriões euploides, o limite é de dois independentemente da idade. Esses são tetos, e a prática recomendada é transferir um.

Transferir um reduz minha chance?

Por transferência, sim, um pouco. Ao longo das transferências que um mesmo ciclo permite, a chance acumulada é semelhante à de transferir dois de uma vez. O que muda é o tempo até a gravidez, não o desfecho final — e sem o risco da gestação múltipla.

Posso ter gêmeos mesmo transferindo um embrião?

Pode, e é incomum. Um único embrião pode se dividir e originar gêmeos idênticos. Essa possibilidade existe também na concepção espontânea e é levemente mais frequente em reprodução assistida.

Em algum caso vale transferir dois?

A discussão existe em situações de prognóstico desfavorável, com falhas anteriores, e sempre como decisão compartilhada com informação explícita sobre o risco. Não é uma escolha de conveniência, e serviços que oferecem dois embriões como padrão estão transferindo o risco para a paciente.

E se acontecer uma gestação múltipla?

O acompanhamento passa a ser de pré-natal de alto risco, com monitoramento mais frequente, atenção ao crescimento fetal, ao colo uterino e às complicações maternas. A maioria dessas gestações termina bem, com acompanhamento adequado.

Fontes

• Conselho Federal de Medicina — Resolução 2.320/2022

• ESHRE — Guideline on number of embryos to transfer

• ANVISA — SisEmbrio, Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões