A histeroscopia introduz uma óptica fina pelo colo do útero e permite ver diretamente a cavidade uterina, com sensibilidade superior à do ultrassom e da histerossalpingografia para pólipos, miomas submucosos, aderências e septos. É indicada diante de achado suspeito, sangramento anormal, cirurgia uterina prévia ou falha de implantação — e não como rotina antes do primeiro ciclo de FIV.

O que ela enxerga

Os demais exames avaliam a cavidade indiretamente. O ultrassom mede e sugere; a histerossalpingografia mostra o contorno pelo preenchimento com contraste.

A histeroscopia olha. Uma óptica fina, com luz e câmera, entra pelo canal cervical e permite ver a superfície da cavidade em detalhe.

Isso muda o rendimento para alguns achados: aderências finas, pólipos pequenos, alterações do padrão endometrial e sinais sugestivos de endometrite crônica, que os outros métodos não identificam bem.

Como o exame é feito

Na modalidade de consultório, a óptica é de calibre fino e a técnica dispensa espéculo, pinça no colo e dilatação. Usa-se soro fisiológico para distender a cavidade, e o exame dura poucos minutos.

Em centro cirúrgico, com sedação, o procedimento é o mesmo do ponto de vista da avaliação, e permite tratar achados maiores no mesmo tempo.

A escolha entre as duas depende da anatomia do colo, da tolerância da paciente e da expectativa de encontrar algo que exija tratamento.

O exame é feito preferencialmente na primeira fase do ciclo, depois da menstruação, quando o endométrio está fino e a visualização é melhor.

Quando ela é indicada

Achado suspeito em ultrassom ou histerossalpingografia. Pólipo, mioma com componente submucoso, imagem sugestiva de aderência ou de septo.

Sangramento uterino anormal, dentro ou fora do contexto de infertilidade.

Cirurgia uterina prévia, como curetagem, miomectomia ou cesárea com suspeita de defeito cicatricial, pelo risco de aderências.

Falha de implantação depois de transferências de embriões de boa qualidade, situação descrita em falha de implantação.

Perdas gestacionais de repetição, para avaliar a cavidade.

Suspeita de endometrite crônica, com biópsia dirigida.

Quando ela não é indicada

Aqui está o ponto que contraria a prática de muitos serviços.

Dois grandes ensaios randomizados publicados em 2016 avaliaram a histeroscopia de rotina antes da FIV: um em mulheres que iniciariam o primeiro ciclo com ultrassom normal, outro em mulheres com falhas anteriores. Nenhum dos dois demonstrou aumento de nascidos vivos com a histeroscopia de rotina.

O que isso significa na prática: fazer histeroscopia em toda paciente antes do primeiro ciclo adia o tratamento, acrescenta custo e desconforto, e não melhora o desfecho.

O que isso não significa: que a histeroscopia não sirva. Ela continua sendo o melhor método para avaliar e tratar a cavidade quando existe indicação. A diferença está entre usá-la para responder a uma pergunta e usá-la como etapa automática.

Se ela for proposta a você antes de um primeiro ciclo, com ultrassom normal e sem nenhum dos critérios acima, vale perguntar qual pergunta específica ela vai responder.

O que costuma ser encontrado

Pólipos endometriais. Achado frequente, e a remoção costuma ser indicada quando há infertilidade, pelo raciocínio de que ocupam espaço na cavidade e alteram o ambiente local.

Miomas com componente submucoso. Os que deformam a cavidade são os que mais se associam a dificuldade de implantação, como discutido em miomas e fertilidade.

Aderências intrauterinas. Faixas de tecido cicatricial, com gravidade variável, frequentemente ligadas a curetagem ou infecção prévia.

Septo uterino. A malformação mais comum, com conduta que tem nuances, descritas em malformações uterinas.

Sinais de endometrite crônica, que motivam biópsia dirigida.

Cavidade normal, que é um resultado útil: afasta hipóteses e encaminha a investigação para outro lado.

Como se preparar

Agende para a primeira fase do ciclo, depois do fim da menstruação. Confirme com a equipe se há orientação de analgésico prévio e se é necessário jejum, o que depende de haver sedação.

Vá acompanhada se o procedimento for com sedação. Se for de consultório, você sai andando e retoma o dia, ainda que valha evitar um compromisso exigente logo em seguida.

Depois do exame

Cólica leve e sangramento discreto por um ou dois dias são esperados. Febre, dor intensa ou sangramento importante não são, e pedem contato.

Se houver achado com indicação de tratamento, o próximo passo está em histeroscopia cirúrgica. Quando o achado é resolvido, costuma-se reavaliar a cavidade antes de programar a transferência ou o tratamento.

E se a cavidade estiver normal, o resultado tem valor próprio: uma pergunta a menos na investigação descrita em não consigo engravidar.

Perguntas frequentes

Preciso fazer histeroscopia antes de toda FIV?

Não. Ensaios randomizados que avaliaram a histeroscopia de rotina antes do primeiro ciclo, em mulheres com ultrassom normal, não mostraram aumento de nascidos vivos. A indicação se concentra em situações específicas, e realizá-la em todas apenas adia o tratamento e acrescenta custo.

É feita no consultório ou no centro cirúrgico?

A histeroscopia diagnóstica pode ser feita em consultório, sem anestesia geral e sem dilatação do colo, com ópticas de calibre fino. Casos de colo difícil, necessidade de tratamento no mesmo tempo ou baixa tolerância à dor são realizados em centro cirúrgico com sedação.

Dói?

Costuma causar cólica de intensidade variável, mais intensa na passagem pelo colo. Com ópticas finas e técnica sem espéculo, a tolerância é boa na maioria das pacientes. Analgesia prévia ajuda, e sedação é uma opção quando o desconforto é uma preocupação.

O que ela vê que os outros exames não veem?

Ela vê a superfície da cavidade diretamente, o que permite identificar aderências finas, pólipos pequenos, alterações do endométrio e sinais sugestivos de inflamação crônica. O ultrassom e a histerossalpingografia sugerem esses achados; a histeroscopia confirma e, quando indicado, trata.

Se encontrar alguma coisa, resolve na hora?

Depende do achado e do contexto. Pólipos pequenos e aderências finas podem ser tratados no mesmo tempo em serviços preparados para isso. Achados maiores costumam exigir um segundo tempo, em ambiente cirúrgico, descrito em histeroscopia cirúrgica.

Fontes

• Smit JG, Kasius JC, Eijkemans MJC, et al. Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet (2016)

• El-Toukhy T, Campo R, Khalaf Y, et al. Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet (2016)