Cerca de metade dos casos de infertilidade envolve fator masculino, isolado ou associado ao feminino. A investigação começa com história, exame físico e espermograma, e se aprofunda com dosagens hormonais, ultrassom da bolsa escrotal e exames genéticos conforme o achado. Parte das causas tem tratamento que devolve a fertilidade; outra parte é contornada por técnicas de reprodução assistida.

Por que a avaliação do homem vem primeiro, não depois

Ainda é comum que um casal passe meses investigando a mulher antes de alguém pedir um espermograma. É uma sequência ruim por três razões.

A participação masculina está presente em torno de metade dos casos, isolada ou somada a um fator feminino. A avaliação dele é mais simples, mais barata e menos invasiva do que a dela. E o resultado muda o rumo da investigação inteira: um espermograma muito alterado redireciona a conduta desde o primeiro momento.

A regra prática é simples: os dois são avaliados ao mesmo tempo, desde a primeira consulta.

Como as causas se organizam

Pensar em três compartimentos ajuda a entender por que exames diferentes são pedidos.

Antes do testículo

O comando vem do cérebro. Hipófise e hipotálamo produzem os hormônios que instruem o testículo a fabricar espermatozoides e testosterona. Quando esse comando falha, a produção cai.

Entram aqui o hipogonadismo hipogonadotrófico, a hiperprolactinemia, tumores da região hipofisária e, com frequência crescente, o uso de testosterona externa e de anabolizantes.

Este último merece destaque porque é comum, evitável e mal compreendido. Testosterona aplicada de fora suprime o eixo que comanda o testículo, e a produção de espermatozoides cai — em parte dos casos até a ausência completa. O homem se sente bem, com testosterona alta no exame, e está infértil justamente por causa dela. A reversão costuma acontecer depois da suspensão, mas leva meses e nem sempre é completa.

No testículo

É o compartimento mais frequente e o mais difícil de tratar.

Varicocele, criptorquidia (testículo que não desceu na infância), orquite por caxumba após a puberdade, torção testicular prévia, trauma, quimioterapia e radioterapia, exposição ocupacional a calor ou toxinas.

E as causas genéticas, que são a razão de a investigação genética existir: síndrome de Klinefelter, microdeleções do cromossomo Y e outras alterações que comprometem a espermatogênese.

Depois do testículo

A produção acontece, mas o transporte falha.

Obstrução dos ductos por infecção prévia ou cirurgia, vasectomia, ausência congênita dos ductos deferentes — associada a alterações no gene CFTR —, ejaculação retrógrada e disfunções ejaculatórias.

A distinção importa muito, porque nesses casos existe produção normal, e recuperar espermatozoides costuma ser possível.

A investigação, passo a passo

História e exame físico

Antecedentes de criptorquidia, caxumba após a puberdade, torção, trauma, cirurgia inguinal ou de bolsa escrotal. Infecções urogenitais. Quimioterapia ou radioterapia. Medicamentos e substâncias em uso — inclusive suplementos e o que se compra em academia. Tabagismo, álcool, exposição ocupacional a calor.

O exame físico responde perguntas que nenhum exame de laboratório responde: volume e consistência dos testículos, presença de varicocele palpável, se os ductos deferentes são palpáveis. A ausência dos deferentes ao exame, por exemplo, direciona imediatamente para a investigação do CFTR.

Espermograma

É o exame central, e precisa ser colhido em condições adequadas para valer. Um resultado alterado costuma pedir repetição depois de algumas semanas, porque a variabilidade entre amostras do mesmo homem é grande.

Um ponto que muda a leitura de tudo: os valores de referência não separam férteis de inférteis. Eles descrevem a distribuição observada em homens cujas parceiras engravidaram. Estar abaixo da referência significa probabilidade menor, não impossibilidade. A leitura completa está em espermograma.

Dosagens hormonais

Indicadas diante de alteração relevante no espermograma, sinais de hipogonadismo ao exame ou queixas associadas. FSH, LH, testosterona total, prolactina e estradiol, conforme o quadro.

A combinação de FSH com o volume testicular é particularmente informativa: FSH alto com testículos pequenos sugere falência da produção; FSH normal com testículos de volume preservado e ausência de espermatozoides sugere obstrução.

Ultrassom da bolsa escrotal

Confirma varicocele em casos duvidosos, avalia volume testicular com precisão e identifica alterações estruturais. Não substitui o exame físico para o diagnóstico de varicocele.

Investigação genética

Indicada em oligozoospermia grave e azoospermia: cariótipo, pesquisa de microdeleções do cromossomo Y e análise do gene CFTR conforme o quadro.

Ela não é formalidade. Uma microdeleção do cromossomo Y é transmitida aos filhos homens, que terão o mesmo quadro de infertilidade. Alterações no CFTR têm implicações para a descendência e exigem avaliação da parceira. Saber disso antes do tratamento muda a conversa com o casal e, às vezes, a conduta.

O que não é rotina

O teste de fragmentação de DNA espermático tem indicações definidas — perdas gestacionais de repetição, falhas de FIV sem explicação, varicocele, idade paterna avançada — e não entra como triagem geral.

O que tem tratamento

Causas endócrinas. Hipogonadismo hipogonadotrófico e hiperprolactinemia respondem a tratamento específico, com recuperação da espermatogênese em boa parte dos casos.

Suspensão do que suprime. Testosterona, anabolizantes e alguns medicamentos. O tema tem texto próprio em medicamentos e fertilidade masculina.

Varicocele com indicação. A correção melhora parâmetros seminais em parte dos casos selecionados. As indicações estão em varicocele.

Obstruções. Reversão de vasectomia ou reconstrução microcirúrgica, quando aplicável.

Fatores de estilo de vida. Interromper o tabagismo, ajustar peso, reduzir álcool, evitar calor. O que tem e o que não tem evidência está em como melhorar a qualidade do sêmen.

Vale lembrar o prazo: a produção de espermatozoides leva cerca de três meses. Qualquer mudança, para melhor ou para pior, só aparece no exame depois desse intervalo.

Esse prazo também explica um mal-entendido comum. Quando um casal inicia mudanças e repete o exame em quatro semanas, o resultado ainda reflete o período anterior, e a ausência de melhora é lida como fracasso do que se fez. Não é: é o calendário da biologia.

Como organizar a investigação

A sequência importa, porque investigar na ordem errada custa meses.

Semana 1. Consulta com os dois presentes, com história completa e exame físico. Já saem daí a solicitação do espermograma e os exames iniciais da parceira.

Semanas 2 a 4. Espermograma colhido com as condições respeitadas. Se vier alterado, repetição depois de algumas semanas, salvo quando o achado é grave o suficiente para acelerar o restante.

A partir daí. Conforme o resultado: dosagens hormonais, ultrassom da bolsa escrotal, avaliação genética, encaminhamento ao urologista com foco em reprodução.

Em paralelo, e não em série. A investigação feminina não espera a masculina terminar, nem o contrário. Casais que fazem em série chegam ao diagnóstico com meses de atraso, e esses meses pesam quando a idade da parceira já é um fator.

Uma exceção que acelera tudo: azoospermia confirmada muda a estratégia imediatamente e antecipa a investigação genética.

Perguntas que vale fazer na consulta

O que o meu exame físico mostrou? Volume testicular, presença de varicocele, se os deferentes são palpáveis. São achados que o paciente raramente ouve e que direcionam o restante.

Este exame vai mudar alguma conduta? Vale para cada solicitação. Se a resposta for vaga, o exame provavelmente não precisa ser feito agora.

Existe algo tratável no meu caso? E, se existe, quanto tempo levaria para ver efeito — lembrando que o prazo mínimo é de três meses.

Se nada for tratável, qual é o plano? Saber o caminho completo desde o início reduz muito a ansiedade das etapas.

Preciso de investigação genética? E o que o resultado mudaria, tanto para o tratamento quanto para uma futura criança.

Sobre a parte que ninguém comenta

Vale dizer com todas as letras: receber um diagnóstico de fator masculino costuma ser difícil, e a maior parte dos homens lida com isso sozinho.

Há razões culturais óbvias para isso, e há uma prática: o homem frequentemente não é chamado para a consulta, recebe o resultado por mensagem, e a conversa clínica acontece toda com a parceira. Ele vira coadjuvante de um processo que também é dele.

Duas coisas ajudam. A primeira é participar das consultas desde a primeira — o que muda a informação que ele recebe e o quanto entende do que está acontecendo. A segunda é separar o diagnóstico da identidade: fertilidade não mede virilidade, potência ou valor, e boa parte do peso emocional vem dessa confusão.

Se o assunto estiver pesando, apoio psicológico faz parte do cuidado, e não é sinal de fraqueza nem de gravidade do quadro.

Quando o tratamento é contornar

Quando não há causa corrigível, ou quando a correção não é suficiente, as técnicas de reprodução assistida resolvem a etapa da fertilização.

A ICSI tornou possível fertilizar com pouquíssimos espermatozoides, inclusive com material recuperado cirurgicamente do testículo. É a razão de a azoospermia ter deixado de ser sinônimo de impossibilidade.

O que a técnica não faz é corrigir a causa. Um homem com varicocele que engravida por ICSI continua com varicocele, e um homem com microdeleção do Y transmite a condição ao filho. Por isso investigar antes importa, mesmo quando o caminho será a reprodução assistida.

O que muda no plano de tratamento

O grau da alteração seminal orienta qual caminho faz sentido, e essa correspondência ajuda a entender por que a equipe propõe uma coisa e não outra.

A decisão nunca é só do lado masculino, porque idade e reserva ovariana da parceira entram na mesma conta. Um casal com alteração moderada e parceira de 42 anos costuma seguir direto para FIV; o mesmo quadro com parceira de 30 anos permite tentar o caminho mais simples antes.

Vale notar que a linha da alteração leve é a mais mal manejada na prática. Nela, tratar o que é modificável e esperar os três meses do ciclo de produção pode mudar o cenário, e essa espera é frequentemente pulada por ansiedade — do casal e do serviço.

Quando procurar avaliação

Junto com a parceira, depois de um ano de tentativas sem gravidez, ou de seis meses se ela tem mais de 35 anos.

Antes disso, diante de: antecedente de criptorquidia, caxumba após a puberdade, torção ou trauma testicular, cirurgia inguinal, quimioterapia ou radioterapia, uso atual ou passado de testosterona ou anabolizantes, alteração já documentada no espermograma, ou sinais de hipogonadismo como queda importante de libido e fadiga persistente.

A avaliação começa na consulta de fertilidade, com os dois presentes. Se você é homem e chegou até aqui sozinho, a informação mais útil é essa: marcar junto, desde o começo, poupa meses.

Perguntas frequentes

Por que o homem precisa ser avaliado desde o início?

Porque em torno de metade dos casos tem participação masculina, e porque a avaliação dele é mais simples, mais barata e mais rápida do que a dela. Investigar a mulher por meses antes de pedir um espermograma é um erro de sequência que ainda acontece com frequência.

Um espermograma alterado significa infertilidade?

Não. Os valores de referência não separam férteis de inférteis: eles descrevem a distribuição encontrada em homens que engravidaram suas parceiras. Homens com resultados abaixo da referência têm filhos, e homens dentro da referência podem ter dificuldade. O exame é uma peça do quadro.

Usar testosterona pode causar infertilidade?

Sim, e essa é uma das causas mais frequentes e menos reconhecidas hoje. Testosterona externa e anabolizantes suprimem os hormônios que comandam a produção de espermatozoides, e podem levar à ausência completa deles no ejaculado. Na maior parte dos casos o efeito é reversível depois da suspensão, mas a recuperação leva meses e nem sempre é total.

Infertilidade masculina tem tratamento?

Parte tem. Varicocele com indicação, distúrbios hormonais, infecções, obstruções e uso de substâncias que suprimem a produção são situações com tratamento específico. Quando não há causa corrigível, as técnicas de reprodução assistida contornam o problema, e a ICSI resolve a etapa da fertilização mesmo com pouquíssimos espermatozoides.

Preciso procurar um urologista?

A avaliação inicial pode ser feita pela equipe de reprodução, e o encaminhamento ao urologista com foco em reprodução acontece quando há alteração relevante: varicocele palpável, azoospermia, oligozoospermia grave, alteração hormonal ou achado ao exame físico.

A infertilidade masculina pode ser transmitida ao filho?

Em algumas situações, sim. Microdeleções do cromossomo Y são transmitidas aos filhos homens, e alterações no gene CFTR têm implicações próprias. É por isso que a investigação genética é indicada em oligozoospermia grave e azoospermia antes do tratamento, e não depois.

Fontes

• Organização Mundial da Saúde — WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6ª edição (2021)

• European Association of Urology — Guidelines on Sexual and Reproductive Health

• ASRM Practice Committee — Diagnostic evaluation of the infertile male