As malformações uterinas resultam da formação incompleta ou da fusão imperfeita dos ductos que originam o útero. O septo é a mais frequente e a única com tratamento cirúrgico simples, embora seu benefício reprodutivo tenha sido questionado por ensaio randomizado. As demais associam-se a maior risco de perda gestacional e prematuridade, e em geral não se corrigem.

Como elas surgem

O útero se forma na vida embrionária a partir da fusão de duas estruturas tubulares, os ductos de Müller. Quando essa fusão é incompleta, ou quando a parede entre elas não é reabsorvida, resultam as diferentes malformações.

Isso explica por que os rins entram na conversa: o sistema urinário e o genital se desenvolvem em proximidade, e alterações renais associadas são frequentes o bastante para justificar avaliação por imagem quando uma malformação uterina é identificada.

Os principais tipos

Septo uterino. A parede entre as duas metades não foi reabsorvida, e permanece uma divisória dentro de uma cavidade cujo contorno externo é normal. É a malformação mais frequente e a associada a maior risco de perda gestacional.

Útero bicorno. A fusão foi incompleta, e o contorno externo apresenta uma reentrância. A distinção entre septo e bicorno é justamente essa: o contorno de fora.

Útero didelfo. Duas cavidades completamente separadas, frequentemente com dois colos e, às vezes, septo vaginal.

Útero unicorno. Apenas um dos ductos se desenvolveu, resultando em uma cavidade menor. Pode haver um corno rudimentar associado, que exige atenção pelo risco de gestação implantada nele.

Útero arqueado. Uma reentrância discreta no fundo da cavidade, considerada variação da normalidade na maior parte dos casos, sem impacto reprodutivo relevante.

Por que o diagnóstico exige o método certo

Este é o ponto que mais gera diagnóstico errado.

A histerossalpingografia mostra o formato da cavidade preenchida por contraste. A histeroscopia mostra o interior. Nenhuma das duas vê o contorno externo do útero.

E é o contorno externo que distingue um septo de um útero bicorno — duas condições com condutas completamente diferentes. Operar um bicorno acreditando tratar um septo é um erro com consequência séria.

O método de escolha é o ultrassom tridimensional, que mostra simultaneamente a cavidade e o contorno externo, de forma não invasiva. A ressonância magnética é alternativa.

Se você recebeu um diagnóstico de septo baseado apenas em histerossalpingografia ou histeroscopia, vale confirmar antes de qualquer cirurgia.

O que muda na fertilidade e na gestação

A associação mais consistente é com perda gestacional e prematuridade, e não com dificuldade de engravidar. Muitas mulheres com malformação uterina engravidam espontaneamente, e o diagnóstico às vezes aparece durante a investigação de outra queixa.

O septo é o que mais se associa a perda gestacional, provavelmente porque a implantação sobre ele encontra tecido com irrigação pobre.

As malformações com cavidade reduzida, como o unicorno, associam-se a maior frequência de prematuridade e de restrição de crescimento, e pedem pré-natal atento.

A discussão sobre operar o septo

Durante muito tempo, a correção histeroscópica do septo foi conduta praticamente automática em mulheres com perdas gestacionais ou infertilidade. É um procedimento tecnicamente simples, de recuperação rápida.

Um ensaio randomizado publicado nos últimos anos comparou a correção com a conduta expectante e não demonstrou benefício claro sobre desfechos reprodutivos. O estudo tem limitações reconhecidas, entre elas a dificuldade de recrutamento, e o resultado abriu discussão em uma conduta antes tida como estabelecida.

O que isso significa hoje, com honestidade: a indicação deixou de ser automática e passou a ser individual. Pesa o histórico obstétrico, o número de perdas, a extensão do septo e o que se espera ganhar.

Se a correção for proposta a você, vale perguntar qual desfecho se pretende melhorar e o que a evidência atual sustenta. Uma equipe que apresenta a cirurgia como obrigatória está desatualizada; uma que a descarta por princípio também simplifica demais.

As demais malformações

Bicorno, didelfo e unicorno não têm correção cirúrgica de rotina. As cirurgias de unificação existiram no passado e hoje têm indicação muito restrita, pela morbidade e pelo resultado incerto.

A conduta é o acompanhamento adequado da gestação, com atenção a prematuridade e a crescimento fetal.

Uma exceção importante: um corno rudimentar não comunicante pode exigir tratamento, pelo risco de gestação implantada nele e pela possibilidade de acúmulo de sangue menstrual.

O que fazer com o diagnóstico

Confirme com o método correto, se ele foi feito por histerossalpingografia ou histeroscopia isoladas.

Avalie os rins por imagem.

Complete a investigação do casal, porque a malformação pode ser um achado e não a causa. O roteiro está em não consigo engravidar.

Discuta a conduta com base no seu histórico, e não em uma regra geral. Se houver perdas gestacionais de repetição, a investigação própria dessa situação está em perda gestacional de repetição.

Informe a equipe obstétrica quando a gravidez acontecer. É a informação que mais muda o acompanhamento.

Perguntas frequentes

Como se diagnostica uma malformação uterina?

O melhor método não invasivo é o ultrassom tridimensional, que mostra o contorno externo e a cavidade ao mesmo tempo. A ressonância magnética é alternativa. Histerossalpingografia e histeroscopia isoladas não distinguem bem septo de útero bicorno, porque não avaliam o contorno externo.

Septo uterino precisa ser operado?

Deixou de ser consenso. Um ensaio randomizado publicado nos últimos anos não demonstrou benefício claro da correção sobre desfechos reprodutivos, o que abriu discussão em uma conduta antes tida como estabelecida. A decisão hoje é individual e pesa histórico obstétrico e o que se espera ganhar.

Malformação uterina causa infertilidade?

A associação mais forte é com perda gestacional e prematuridade, não com dificuldade de engravidar. Muitas mulheres com malformação uterina engravidam sem qualquer tratamento, e o diagnóstico às vezes aparece durante a investigação de outra queixa.

Posso ter parto normal?

Depende da malformação e do quadro obstétrico. Algumas se associam a maior frequência de apresentação anômala do bebê e de cesárea, sem que a via de parto seja definida pela malformação isoladamente. É uma conversa com a equipe obstétrica.

Preciso investigar os rins?

Sim, quando há malformação uterina. O sistema urinário e o genital se desenvolvem juntos no embrião, e alterações renais associadas são frequentes o suficiente para justificar a avaliação por imagem.

Fontes

• ASRM Practice Committee — Uterine septum: a guideline

• Rikken JFW, et al. — Randomised controlled trial on septum resection (TRUST). Human Reproduction

• ESHRE/ESGE — Classification of female genital tract congenital anomalies