A investigação começa depois de um ano de tentativas sem gravidez, ou de seis meses se a mulher tem mais de 35 anos, e responde a quatro perguntas: há ovulação, as tubas estão pérvias, a cavidade uterina está adequada e como está o sêmen. Os dois parceiros são avaliados ao mesmo tempo, e a ordem dos exames importa porque vários dependem de um dia específico do ciclo.

Quando começar

O prazo de um ano vem de uma observação simples: a maior parte dos casais férteis engravida dentro desse período com relações regulares. Quem não engravidou em doze meses tem chance maior de ter algum fator envolvido, e a investigação passa a render mais do que continuar tentando.

Depois dos 35 anos, o prazo cai para seis meses, porque a quantidade e a competência dos óvulos declinam mais rápido a partir dessa faixa e o tempo passa a ter custo próprio.

E há situações em que não se espera prazo nenhum:

• ciclos menstruais muito irregulares ou ausentes;

• endometriose conhecida, ou cólicas incapacitantes nunca investigadas;

• cirurgia pélvica ou abdominal prévia;

• doença inflamatória pélvica ou infecção sexualmente transmissível prévia;

• quimioterapia ou radioterapia;

• alteração já documentada no espermograma;

• duas ou mais perdas gestacionais;

• mulher acima de 38 anos que pretende engravidar, mesmo sem ter começado a tentar.

Dificuldade para engravidar é comum. Estimativas da Organização Mundial da Saúde apontam que algo em torno de uma em cada seis pessoas adultas enfrenta infertilidade em algum momento da vida. Não é uma situação rara, e não é motivo para adiar a conversa por constrangimento.

As quatro perguntas

Toda investigação, por mais exames que envolva, está respondendo a quatro coisas. Manter isso em mente ajuda a entender cada solicitação.

Existe ovulação? Sem óvulo liberado, não há gravidez espontânea.

As tubas estão pérvias? É nelas que o encontro entre óvulo e espermatozoide acontece.

A cavidade uterina está adequada? É onde o embrião precisa implantar.

Como está o sêmen? Metade dos casos tem participação masculina.

A tudo isso se soma uma quinta pergunta que não é sobre causa, e sim sobre prognóstico e estratégia: como está a reserva ovariana?

A sequência dos exames

1. Consulta com os dois

História menstrual detalhada: idade da primeira menstruação, regularidade, intensidade, cólicas que atrapalham a rotina. Antecedentes de cirurgias, infecções, doenças crônicas, medicamentos em uso. Frequência das relações e histórico reprodutivo de ambos.

Exame físico e, na maioria das vezes, ultrassom transvaginal já na primeira consulta.

2. Avaliação da ovulação

Ciclos regulares, entre 24 e 35 dias, com sintomas cíclicos consistentes, sugerem ovulação. A confirmação pode ser feita por dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo ou por acompanhamento ultrassonográfico.

Ciclos irregulares ou ausentes direcionam a investigação para distúrbios de ovulação, função tireoidiana e prolactina.

3. Reserva ovariana

Contagem de folículos antrais ao ultrassom e hormônio anti-mülleriano. Eles não dizem se você vai engravidar; dizem quantos óvulos esperar de um eventual estímulo, e por isso orientam a estratégia e o senso de urgência. A leitura correta está em reserva ovariana e anti-mülleriano.

4. Tubas e cavidade uterina

A histerossalpingografia avalia a permeabilidade das tubas e o contorno da cavidade, e tem janela própria no ciclo.

O ultrassom já avalia a cavidade e os miomas. A histeroscopia entra quando há achado suspeito, cirurgia uterina prévia, sangramento anormal ou falha de implantação — não como rotina para todas.

5. Fator masculino

Espermograma, colhido nas condições corretas, com repetição quando alterado. A investigação completa está em infertilidade masculina.

6. Exames gerais

Função tireoidiana, prolactina, glicemia, sorologias exigidas por norma, imunidade para rubéola e outras vacinas que precisam anteceder a gravidez.

O que não é rotina

Painéis imunológicos extensos, pesquisas de trombofilia sem indicação clínica, testes de receptividade endometrial em primeiro ciclo, cariótipo do casal sem contexto.

Todos têm lugar em situações definidas — perdas gestacionais de repetição, falha de implantação, história pessoal ou familiar sugestiva — e nenhum deles é triagem inicial.

O critério vale para qualquer solicitação: se o resultado não muda nenhuma conduta, o exame não precisa ser feito agora. É uma pergunta legítima de fazer na consulta.

Os erros de sequência mais comuns

Investigar em série. Meses avaliando a mulher antes de pedir um espermograma. É o erro mais frequente e o mais caro em tempo.

Pedir exames por conta própria. Vários dependem do dia do ciclo, e um exame colhido fora da janela precisa ser repetido.

Tratar antes de investigar. Indicar FIV sem saber por que a gravidez não vem é apostar sem olhar as cartas. Parte dos casais que chega a um serviço de reprodução não precisa de FIV: descobre um distúrbio hormonal tratável, um achado uterino corrigível, ou consegue com tratamento de baixa complexidade.

Não considerar a frequência e o momento das relações. É a parte mais simples da história e uma das menos perguntadas. O assunto está em por que não engravido no período fértil.

O que cada exame responde, resumido

Uma forma de acompanhar a investigação sem se perder na lista de pedidos.

Se um exame pedido a você não se encaixa em nenhuma dessas perguntas, vale entender qual é a dele.

O tempo da investigação, e por que ele importa

Vários exames dependem de um dia específico do ciclo, e isso torna a investigação naturalmente parcelada: um mês para uns, o mês seguinte para outros.

O que se pode fazer para não perder tempo: colher o que não depende do ciclo assim que possível, programar a histerossalpingografia para a janela correta do próximo ciclo, e pedir o espermograma na mesma semana da primeira consulta.

O que costuma atrasar: esperar o resultado de um exame para pedir o próximo, quando eles poderiam ser feitos em paralelo; investigar um parceiro de cada vez; e refazer exames por terem sido colhidos fora da janela.

Vale pedir à equipe, na primeira consulta, uma previsão do cronograma. Saber que a investigação leva dois ou três ciclos muda a forma de encarar a espera.

Quando a investigação não encontra nada

Acontece com frequência, e o nome disso é infertilidade sem causa aparente: ovulação presente, tubas pérvias, cavidade normal, espermograma dentro da referência.

Duas leituras erradas circulam sobre esse diagnóstico. A primeira é que "não há nada errado" — o que a paciente ouve como se o problema fosse dela, emocional. A segunda é que "não há o que fazer".

O que ele significa é mais modesto e mais honesto: os exames disponíveis não identificam a causa. Podem existir alterações de qualidade ovocitária, de fertilização, de desenvolvimento embrionário inicial ou de receptividade que nenhum exame de rotina enxerga.

E há conduta. Dependendo da idade, do tempo de tentativa e da reserva ovariana, o caminho vai de tentativa dirigida por mais alguns meses a inseminação intrauterina e à FIV — que, além de tratamento, funciona como diagnóstico, porque mostra o que acontece na fertilização e no desenvolvimento embrionário.

O que fazer enquanto investiga

O que tem efeito demonstrado é curto e vale a pena: parar de fumar, ajustar o peso quando está muito fora da faixa saudável, reduzir álcool, controlar tireoide e diabetes, e iniciar ácido fólico no período periconcepcional.

Manter relações a cada dois ou três dias ao longo do ciclo funciona melhor do que concentrar tudo no dia calculado da ovulação.

O que não tem sustentação é a lista longa de suplementos e protocolos que circula em grupos de pacientes. Antes de acrescentar qualquer coisa, pergunte à equipe o que aquilo muda. O panorama está em estilo de vida e fertilidade.

Infertilidade secundária

Um capítulo que costuma ficar de fora das conversas: a dificuldade de engravidar em quem já teve um filho.

Ela é frequente, e traz uma dificuldade adicional — a de ser levada a sério. Quem já engravidou uma vez escuta com frequência que "então está tudo bem", tanto de conhecidos quanto, às vezes, de profissionais.

Não está. O corpo mudou, o tempo passou, a reserva ovariana é outra, e podem ter surgido fatores novos: sequela de infecção, endometriose que progrediu, aderências de uma cesárea, alteração seminal do parceiro, ou simplesmente a idade.

Os critérios para investigar são os mesmos: um ano de tentativas, ou seis meses depois dos 35 anos. E a investigação é a mesma, incluindo a do parceiro, mesmo que ele já tenha filhos.

Os caminhos possíveis depois da investigação

A investigação termina com um plano, e vale saber quais são as saídas para não chegar à conversa sem referência.

Corrigir o que foi encontrado. Tratar um distúrbio de tireoide, normalizar a prolactina, remover um pólipo, tratar uma hidrossalpinge. Em parte dos casos, isso basta.

Induzir a ovulação. Quando a ovulação é o problema, como na síndrome dos ovários policísticos, com relação programada ou inseminação.

Inseminação intrauterina. Em casos selecionados, com tubas pérvias e sêmen adequado, descrita em IIU.

Fertilização in vitro. Quando há obstrução tubária, fator masculino relevante, falha das etapas anteriores, ou quando o tempo não permite percorrer o caminho mais longo. O percurso está em fertilização in vitro.

Ovodoação, quando os próprios óvulos deixam de ser viáveis, conforme descrito em ovodoação.

A escolha entre eles não é uma escada que se sobe degrau por degrau em todos os casos. Insistir em caminhos mais simples quando o prognóstico não os favorece consome o recurso mais escasso, que é o tempo. Essa é uma conversa para ter explicitamente com a equipe.

O peso que ninguém mede

A investigação de infertilidade tem um custo emocional que não aparece em nenhum protocolo: a espera mensal, a sensação de vida em suspenso, a dificuldade com perguntas de família, o desgaste na relação quando o sexo vira tarefa com data.

Isso é parte real do processo, e não fraqueza de quem passa por ele. Apoio psicológico faz parte do cuidado, e falar sobre o impacto na relação com a equipe é legítimo — inclusive porque interfere na própria orientação sobre frequência de relações.

Como começar

Marque a avaliação de fertilidade com os dois presentes, leve todos os exames que já tiver e a lista de medicamentos em uso. As perguntas que valem a pena fazer estão em o que perguntar na primeira consulta.

A consulta inicial define a investigação, não o tratamento. E essa é a parte que mais adianta: descobrir o que está acontecendo já muda o que se faz em seguida.

Perguntas frequentes

Quanto tempo devo esperar antes de procurar ajuda?

Um ano de tentativas regulares sem gravidez, ou seis meses se a mulher tem mais de 35 anos. Não espere esse prazo se houver ciclos muito irregulares, endometriose conhecida, cirurgia pélvica prévia, tratamento oncológico, alteração já documentada no espermograma ou duas ou mais perdas gestacionais.

Quais exames a investigação inclui?

Avaliação da ovulação e da reserva ovariana, avaliação da cavidade uterina e da permeabilidade das tubas, espermograma do parceiro, e exames gerais como função tireoidiana e prolactina. Exames adicionais entram conforme o que os primeiros mostrarem, e não como pacote fechado.

Os dois precisam ser investigados?

Sim, e ao mesmo tempo. Cerca de metade dos casos envolve fator masculino, isolado ou associado, e a avaliação dele é mais rápida e mais barata. Investigar em série, primeiro um e depois o outro, atrasa o diagnóstico em meses.

O que é infertilidade sem causa aparente?

É o diagnóstico quando a investigação básica não encontra alteração: há ovulação, as tubas estão pérvias, a cavidade é normal e o espermograma está dentro da referência. Não significa que não exista causa, e sim que os exames disponíveis não a identificam. É um diagnóstico frequente e tem condutas próprias.

Quanto tempo leva a investigação?

De algumas semanas a alguns meses, porque vários exames dependem de um dia específico do ciclo menstrual e alguns precisam de repetição. Se algo precisar ser corrigido antes, como um pólipo ou um distúrbio de tireoide, o prazo se estende.

Preciso repetir exames que já fiz?

Leve tudo o que tiver. Exames de até dois anos costumam ser aproveitados, e relatórios de cirurgias e de tratamentos anteriores mudam decisões. O que precisa ser repetido são as sorologias, que têm validade definida por norma, e exames colhidos fora da janela correta do ciclo.

Fontes

• Organização Mundial da Saúde — Infertility prevalence estimates (2023)

• ESHRE — Guideline on unexplained infertility

• ASRM Practice Committee — Diagnostic evaluation of the infertile female