A PICSI seleciona o espermatozoide pela capacidade de se ligar ao ácido hialurônico, característica que aparece nos mais maduros. O maior ensaio randomizado sobre a técnica, o HABSelect, não encontrou aumento de nascidos vivos em relação à ICSI convencional. O exame de fragmentação de DNA mede outra coisa: a integridade do material genético, e um resultado alterado muda mais a conduta clínica do que a técnica de seleção.

A PICSI seleciona o espermatozoide pela capacidade de se ligar ao ácido hialurônico, característica que aparece nos mais maduros. O maior ensaio randomizado sobre a técnica, o HABSelect, não encontrou aumento de nascidos vivos em relação à ICSI convencional. O exame de fragmentação de DNA mede outra coisa: a integridade do material genético do espermatozoide, e um resultado alterado costuma mudar mais a conduta clínica do que a técnica de seleção.

São dois assuntos, e vale separar

Eles aparecem juntos com tanta frequência que acabam confundidos. Um é um exame: a fragmentação de DNA espermático, que mede a integridade do material genético. O outro é uma técnica de laboratório: a PICSI, uma forma de escolher o espermatozoide antes da injeção.

A conexão entre eles é uma hipótese, não um fato estabelecido: se espermatozoides mais maduros tendem a ter DNA mais íntegro, selecioná-los deveria melhorar o resultado. A hipótese é boa. O que os estudos mostraram é mais modesto do que ela.

Como a PICSI funciona

O espermatozoide, ao completar a maturação, desenvolve receptores para o ácido hialurônico, substância presente na camada que envolve o óvulo. Na natureza, essa ligação faz parte do caminho até a fecundação.

Na PICSI, os espermatozoides são colocados numa placa contendo ácido hialurônico. Os que aderem são, em tese, os mais maduros, e são esses os escolhidos para a injeção. O resto do procedimento é uma ICSI comum.

O que o HABSelect encontrou

O HABSelect é o maior ensaio randomizado feito sobre a técnica, conduzido no Reino Unido e publicado em 2019. Ele comparou PICSI e ICSI convencional com desfecho de nascido vivo, que é o desfecho que interessa.

O resultado principal foi negativo: a PICSI não aumentou a taxa de nascidos vivos.

Uma análise secundária sugeriu redução de perdas gestacionais no grupo PICSI. Análise secundária é geradora de hipótese, não confirmação — ela indica onde vale olhar de novo, não o que já se sabe. Até hoje esse achado não foi confirmado por outro ensaio do mesmo porte.

É um resultado honesto de comunicar assim: a técnica não se mostrou capaz de aumentar o número de crianças nascidas, e há uma pista não confirmada sobre perdas gestacionais.

O exame de fragmentação de DNA

Este é o lado mais útil da conversa, porque um resultado alterado muda conduta.

O exame mede a porcentagem de espermatozoides com quebras no DNA. É informação que o espermograma convencional não dá: um homem pode ter concentração, motilidade e morfologia normais e fragmentação elevada.

Existem métodos diferentes, com princípios e pontos de corte distintos. O laudo precisa dizer qual método foi usado, porque comparar resultados de técnicas diferentes não faz sentido.

O que causa fragmentação

A lista é razoavelmente conhecida e, o que importa mais, boa parte dela é acionável: varicocele, infecção ou inflamação do trato reprodutivo, tabagismo, obesidade, consumo excessivo de álcool, exposição a calor, febre recente, poluição e exposições ocupacionais, idade paterna avançada e estresse oxidativo em geral.

Períodos longos de abstinência também aumentam a fragmentação, porque o espermatozoide fica mais tempo exposto ao estresse oxidativo no epidídimo. É um detalhe simples e frequentemente ignorado no preparo para a coleta.

Quando pedir

Não é exame de rotina. Faz sentido diante de perdas gestacionais de repetição, falhas de FIV sem explicação, embriões de má qualidade em ciclos anteriores, varicocele e idade paterna avançada.

Pedido fora desses contextos, produz um número que não muda nada — e, quando alterado, produz ansiedade sem conduta correspondente.

O que fazer com um resultado alterado

A ordem importa, e ela começa longe do laboratório.

Primeiro, procurar causa tratável. Varicocele com indicação cirúrgica, infecção a tratar, tabagismo a interromper, peso a ajustar, exposição a calor a evitar, medicamento a revisar.

Segundo, medidas simples de preparo: reduzir o período de abstinência antes da coleta para poucos dias costuma ser recomendado nesse contexto.

Terceiro, e só então, discutir técnica de seleção no laboratório. Em casos selecionados de fragmentação muito elevada com falha repetida, o uso de espermatozoides obtidos diretamente do testículo é discutido, com base em evidência limitada e sempre caso a caso.

Essa ordem existe porque tratar a causa tem efeito sobre todas as tentativas seguintes, enquanto mudar a seleção atua sobre um ciclo.

O que perguntar antes de aceitar a PICSI

Qual característica do meu caso motiva a indicação. O que se espera que mude, e com base em qual evidência. Se é cobrada à parte — costuma ser, e entra na conta do custo do tratamento.

As outras formas de seleção do espermatozoide, e onde cada uma se situa em termos de evidência, estão em seleção de espermatozoides.

Perguntas frequentes

O que a PICSI faz de diferente?

Antes da injeção, os espermatozoides são colocados numa placa com ácido hialurônico, substância presente na camada que envolve o óvulo. Os mais maduros desenvolvem receptores para ela e tendem a aderir, e são esses que se selecionam. A ideia é reproduzir no laboratório uma triagem que aconteceria naturalmente.

O que o exame de fragmentação de DNA mede?

A porcentagem de espermatozoides com quebras no DNA. Ele não avalia número, movimento nem forma: avalia integridade do material genético, que é uma informação que o espermograma comum não fornece. Há vários métodos, com pontos de corte diferentes, então o laudo precisa dizer qual foi usado.

Fragmentação alta impede a gravidez?

Não impede. Ela se associa a pior desenvolvimento embrionário e a maior chance de perda gestacional, mas homens com fragmentação elevada têm filhos, e o exame isolado não define prognóstico. Ele é uma peça do quadro, não um veredito.

O que fazer com uma fragmentação alterada?

Primeiro procurar causa tratável: varicocele, infecção, tabagismo, obesidade, calor, medicamentos, exposições ocupacionais. Ajustes de estilo de vida e redução do período de abstinência antes da coleta são medidas simples com efeito plausível. Só depois disso se discute mudar a técnica de seleção no laboratório.

Devo pedir o exame de fragmentação por conta própria?

Ele não é exame de rotina. Faz mais sentido em contextos específicos: perdas gestacionais de repetição, falhas de FIV sem explicação, embriões de má qualidade em ciclos anteriores, varicocele, idade paterna avançada. Pedido sem contexto, gera um número que não muda conduta nenhuma.

Fontes

• Miller D, Pavitt S, Sharma V, et al. Physiological, hyaluronan-selected intracytoplasmic sperm injection for infertility treatment (HABSelect): a parallel, two-group, randomised trial. The Lancet (2019)

• HFEA — Treatment add-ons with limited evidence (classificação pública de add-ons de FIV)

• ESHRE — Good practice recommendations em laboratório de reprodução assistida