Planos de saúde não são obrigados a custear fertilização in vitro. A Lei 9.656/1998 exclui a inseminação artificial da cobertura obrigatória, e o STJ fixou em recurso repetitivo que, salvo previsão contratual expressa, não há obrigação de custeio da FIV. A investigação da infertilidade, porém, tem cobertura: consultas, exames hormonais, ultrassons e procedimentos diagnósticos entram no rol.

O que a lei diz

A Lei 9.656/1998, que rege os planos de saúde, lista no artigo 10 o que pode ficar de fora da cobertura obrigatória. O inciso III exclui a inseminação artificial. A ANS interpretou o termo de forma ampla, abrangendo as técnicas de reprodução assistida, e a fertilização in vitro entrou nessa exclusão.

A mesma lei inclui o planejamento familiar entre as coberturas. Daí vem a confusão frequente: planejamento familiar, no recorte da ANS, significa consulta de aconselhamento, atividades educativas e alguns métodos contraceptivos. Não significa tratamento para engravidar.

O que o STJ decidiu

Em 2021, o Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1067 e fixou a tese de que, salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento de fertilização in vitro.

Recurso repetitivo tem peso: a tese orienta os tribunais de todo o país em casos iguais. Na prática, ações que pedem custeio de FIV com base apenas na negativa da operadora tendem a não prosperar.

Em 2022, a Lei 14.454 mudou o entendimento sobre a natureza do rol da ANS, que passou a ser tratado como exemplificativo mediante condições. Isso reabriu a discussão sobre coberturas em geral, mas não alterou a exclusão específica da inseminação artificial, que está na lei e não no rol.

O que o plano cobre

A parte da jornada que tem cobertura é a investigação. Isso não é pouco: é o trecho em que muitos casais descobrem a causa e, em parte dos casos, resolvem o problema sem chegar à FIV.

Entram na cobertura as consultas com o especialista, as dosagens hormonais, a avaliação da reserva ovariana, as ultrassonografias, a histerossalpingografia, a histeroscopia e o espermograma. Procedimentos cirúrgicos com indicação clínica própria, como a correção de um mioma ou a retirada de um pólipo, também são cobertos pela indicação que os motiva.

O que fica de fora é o tratamento de reprodução assistida: estimulação para FIV, coleta de óvulos, fase de laboratório, transferência e criopreservação.

Onde a discussão muda

Duas situações fogem do padrão e merecem menção.

Contrato com previsão expressa. A tese do STJ tem a ressalva "salvo disposição contratual expressa". Alguns contratos coletivos empresariais, sobretudo de empresas grandes, incluem reprodução assistida como benefício. Vale ler o contrato e o manual do beneficiário antes de assumir que não há cobertura.

Preservação da fertilidade por indicação médica. Quando uma paciente vai iniciar quimioterapia ou radioterapia que pode comprometer a função ovariana, há decisões judiciais que enxergam a criopreservação como parte do tratamento oncológico, e não como planejamento familiar. O raciocínio é que a paciente é fértil e vai perder essa condição por causa de um tratamento coberto. Não é regra consolidada, é jurisprudência em construção, e depende de relatório médico bem fundamentado. O tema aparece com mais detalhe em oncofertilidade.

O que a clínica pode e não pode fazer

A equipe médica pode fornecer relatório detalhado com diagnóstico, indicação e justificativa clínica, além dos laudos dos exames. Esse material é o que instrui tanto um pedido administrativo à operadora quanto uma eventual ação judicial.

O que a clínica não faz é avaliação jurídica. Se você pretende discutir a negativa, procure um advogado que trabalhe com direito à saúde. Este texto explica a regra vigente; ele não é aconselhamento jurídico e não substitui a leitura do seu contrato.

Quando procurar avaliação

Independentemente da cobertura, a investigação vale por si. Um ano de tentativas sem gravidez, ou seis meses se a mulher tem mais de 35 anos, é o marco habitual. Antes disso, se houver ciclos muito irregulares, endometriose conhecida, cirurgia pélvica prévia ou alteração já documentada no espermograma.

Comece pela avaliação de fertilidade, que é a etapa coberta e a que define tudo o que vem depois. Se o caminho chegar à FIV, o que compõe o custo do tratamento ajuda a planejar.

Perguntas frequentes

O plano cobre os exames de investigação da infertilidade?

Sim. Consultas, dosagens hormonais, ultrassonografias, histerossalpingografia, histeroscopia e espermograma são procedimentos diagnósticos e têm cobertura pelo rol da ANS. O que a regra exclui é o tratamento de reprodução assistida em si.

Se meu contrato menciona reprodução assistida, o plano precisa cobrir?

Essa é justamente a ressalva da decisão do STJ. A tese fala em "salvo disposição contratual expressa", então um contrato que prevê a cobertura obriga a operadora. Vale ler o contrato e o manual do beneficiário, ou pedir a análise de um advogado.

E o congelamento de óvulos antes de um tratamento de câncer?

É a situação em que a discussão mais muda. Há decisões judiciais que distinguem preservação da fertilidade por indicação médica de planejamento familiar, e que reconhecem a criopreservação como parte do tratamento oncológico. Não é regra geral, é jurisprudência em construção, e depende de relatório médico bem fundamentado.

Posso usar o FGTS para pagar o tratamento?

Não existe hipótese de saque do FGTS prevista para tratamento de reprodução assistida. Esse é um ponto em que circula muita informação errada na internet.

Vale a pena entrar na Justiça?

É uma decisão que depende do seu contrato, do seu quadro clínico e da orientação de um advogado. O que a equipe médica pode fazer é fornecer relatório detalhado com a indicação e a justificativa clínica. A avaliação jurídica não cabe à clínica.

Fontes

• Lei 9.656/1998, art. 10, inciso III

• STJ — Tema Repetitivo 1067, sobre cobertura de fertilização in vitro

• Lei 14.454/2022, sobre a natureza do rol da ANS