FIV
Salpingite e infertilidade: o que sobra depois da inflamação
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Salpingite e infertilidade: o que sobra depois da inflamação
Dra. Mariana de Carvalho Cruz
Dra. Mariana de Carvalho Cruz
Dra. Mariana de Carvalho Cruz
CRM-SP 227.163 · RQE 152.124
CRM-SP 227.163 · RQE 152.124
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Salpingite é a inflamação das tubas uterinas, quase sempre parte de uma doença inflamatória pélvica. A inflamação destrói o epitélio ciliado e deixa fibrose e aderência, o que pode obstruir a tuba, formar hidrossalpinge e elevar o risco de gravidez ectópica. Boa parte dos casos passa sem sintoma marcante. Quando há hidrossalpinge, tratar a tuba antes da FIV melhora o resultado.
O que é salpingite, afinal
Salpingite é a inflamação das tubas uterinas. Ela raramente vem sozinha. Quase sempre é a parte tubária de um quadro maior, a doença inflamatória pélvica, que acontece quando micro-organismos do trato genital inferior sobem para o trato genital superior e atingem endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico em combinações variadas.
Os agentes mais associados são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. As diretrizes do CDC registram que aproximadamente metade das mulheres com diagnóstico de DIP aguda tem teste positivo para um desses dois. A outra metade envolve bactérias da própria flora vaginal, anaeróbios e outros agentes. Vale dizer isso com clareza, porque a conversa costuma travar aqui: DIP não é um diagnóstico sobre a conduta de ninguém. É uma infecção comum, que às vezes tem origem sexual e às vezes não, e cujo desfecho depende muito mais de quando foi tratada do que de como começou.
Como uma infecção que eu nem senti pode ter fechado a minha trompa?
Essa é a pergunta que mais aparece. A resposta é desconfortável: porque a maior parte desses quadros não dói o suficiente para levar alguém ao pronto-socorro.
O CDC descreve que mulheres com DIP frequentemente apresentam sintomas sutis, inespecíficos ou nenhum sintoma, e que muitos episódios passam despercebidos porque nem a paciente nem o profissional relacionam um corrimento diferente, um sangramento fora de hora ou dor durante a relação a uma infecção subindo. O documento é explícito ao dizer que mesmo mulheres com DIP leve ou assintomática podem estar sob risco de infertilidade, e que o atraso no diagnóstico e no tratamento provavelmente contribui para as sequelas no trato genital superior.
Há medida disso. Em um estudo americano com mulheres que tinham infecção genital baixa mas nenhum quadro agudo, a biópsia de endométrio encontrou inflamação em 27% daquelas com clamídia e em 26% daquelas com gonococo. Nenhuma delas seria classificada como caso de DIP no atendimento comum. Um estudo prospectivo posterior do mesmo grupo mostrou que as mulheres com essa DIP subclínica tiveram redução de cerca de 40% na incidência de gravidez ao longo do acompanhamento, mesmo depois de receberem o tratamento indicado para a infecção sexualmente transmissível.
O mecanismo do dano é o que explica o resto. A tuba tem, por dentro, um epitélio com cílios que empurram o óvulo e depois o embrião na direção do útero. A inflamação destrói esse epitélio. No processo de cicatrização vêm fibrose, aderências entre as alças e as estruturas pélvicas, e estreitamento ou fechamento da luz da tuba. É um dano estrutural, e nenhum antibiótico o desfaz depois de formado.
Tive DIP. Isso significa que não vou engravidar?
Não. E a diferença entre "risco aumentado" e "não vai acontecer" é grande.
A referência aqui continua sendo a coorte sueca conduzida por Weström, que acompanhou mulheres submetidas a laparoscopia por suspeita de DIP aguda ao longo de décadas. Entre as que tentaram engravidar depois do episódio, 16,0% não conseguiram, contra 2,7% das mulheres cuja laparoscopia tinha sido normal. Infertilidade por fator tubário confirmada apareceu em 10,8% do grupo com doença e em nenhuma das controles.
Leia esses números pelo outro lado também: a maioria das mulheres com salpingite confirmada engravidou.
Dois fatores pesaram de forma independente. O número de episódios e a gravidade deles. Quem teve uma infecção leve tratada rápido não está no mesmo lugar de quem teve três episódios ao longo dos anos, e o segundo cenário é o que mais preocupa. O protocolo brasileiro de IST do Ministério da Saúde traz um dado de seguimento na mesma direção: sete anos após o primeiro episódio, 21,3% das mulheres tiveram recorrência, 19% desenvolveram infertilidade e 42,7% relataram dor pélvica crônica.
Por que a gravidez ectópica entra nessa conta?
Porque o dano tubário nem sempre é do tipo "fechou de vez". Muitas vezes a tuba fica parcialmente permeável, com a mucosa comprometida e o transporte prejudicado. O embrião entra e não consegue chegar ao útero no tempo certo.
Na mesma coorte sueca, a primeira gestação após o episódio foi ectópica em 9,1% das mulheres com DIP confirmada, contra 1,4% das controles. É um dos motivos pelos quais uma tuba "aberta" no exame não é sinônimo de tuba funcionante, ponto que desenvolvemos em obstrução das trompas.
Na prática, isso significa uma coisa concreta para quem tem história de DIP: atraso menstrual com dor pélvica de um lado, ou sangramento fora do padrão, merece beta-hCG e ultrassom sem esperar. Os sinais de gravidez ectópica são discretos no começo.
O que é hidrossalpinge e por que ela muda a conduta antes da FIV
Quando a tuba se fecha na extremidade próxima ao ovário, o líquido produzido pela própria mucosa deixa de escoar e se acumula. A tuba distende. Isso é a hidrossalpinge, e ela é a forma mais severa de doença tubária do ponto de vista reprodutivo.
O ponto contraintuitivo: a FIV não usa as tubas, e ainda assim a hidrossalpinge atrapalha. O líquido acumulado pode refluir para dentro da cavidade uterina e interferir na implantação, seja por composição inflamatória, seja por efeito mecânico sobre o embrião.
Aqui a conduta muda de verdade, e existe revisão Cochrane sobre o assunto. A atualização de 2020, que reuniu onze ensaios randomizados, concluiu com evidência de qualidade moderada que a salpingectomia antes do tratamento provavelmente aumenta a taxa de gravidez clínica em mulheres com hidrossalpinge, com risco relativo de 2,02 (IC 95% 1,44 a 2,82) na comparação com não operar. A oclusão tubária proximal apareceu como alternativa, com evidência de qualidade mais baixa. Os autores registram uma limitação honesta: nenhum dos estudos dessa comparação reportou taxa de nascidos vivos.
É uma das indicações cirúrgicas mais bem sustentadas em medicina reprodutiva, e vale a leitura do detalhe em FIV com hidrossalpinge. Tuba obstruída sem dilatação não entra nessa regra.
Que exames mostram se a minha tuba foi afetada?
A histerossalpingografia é o exame de entrada. Ela mostra se o contraste passa, onde ele para e se há retenção sugestiva de hidrossalpinge. O ultrassom transvaginal identifica hidrossalpinges volumosas e ajuda a afastar outros diagnósticos. A laparoscopia dá a visão direta das aderências, e hoje entra mais como parte de um plano cirúrgico do que como exame diagnóstico isolado.
A sorologia para clamídia costuma gerar confusão. Anticorpo positivo indica contato prévio com a bactéria, não define o estado atual da tuba e não substitui a avaliação de permeabilidade.
Quando procurar avaliação
Procure avaliação de infertilidade sem esperar o prazo habitual de doze meses se você tem história conhecida de doença inflamatória pélvica, de clamídia ou gonorreia tratadas, de cirurgia pélvica prévia ou de gravidez ectópica anterior. Nesses casos a investigação da permeabilidade tubária entra logo, junto com o restante da avaliação do casal.
Antecipe também se você tem 35 anos ou mais e seis meses de tentativa, ou se apresenta dor pélvica crônica, dor durante a relação ou dismenorreia progressiva com dificuldade para engravidar. E procure atendimento no mesmo dia diante de dor pélvica com febre, corrimento com odor ou sangramento fora do padrão: DIP aguda tratada nas primeiras horas tem desfecho diferente de DIP tratada semanas depois.
Uma última observação, porque ela costuma ficar de fora da conversa. O rastreamento de clamídia e gonorreia em mulheres sexualmente ativas reduz o risco de DIP, e o protocolo brasileiro de IST recomenda essa busca ativa como estratégia de prevenção. É a única parte dessa cadeia que ainda dá para interromper antes de a tuba ser atingida.
Perguntas frequentes
Dá para ter tido salpingite sem nunca ter sentido nada?
Sim, e é comum. O CDC descreve que mulheres com doença inflamatória pélvica frequentemente têm sintomas sutis, inespecíficos ou nenhum sintoma. Em estudo americano com mulheres sem quadro agudo, a biópsia de endométrio encontrou inflamação em 27% das que tinham clamídia. Muitas descobrem o dano tubário só na investigação de infertilidade.
Um episódio de DIP já compromete a fertilidade?
Não necessariamente. Na coorte sueca clássica de Weström, entre as mulheres com salpingite confirmada por laparoscopia que tentaram engravidar, a maioria conseguiu. O risco de infertilidade tubária aumentou com o número e a gravidade dos episódios, e com o atraso no tratamento.
O tratamento com antibiótico desfaz o dano na trompa?
Não. O antibiótico interrompe a infecção e evita que o dano progrida, e é por isso que iniciar cedo importa tanto. A fibrose e as aderências já formadas não regridem com medicação.
Se as duas tubas estão comprometidas, sobra alguma opção?
Sim. A fertilização in vitro contorna as tubas por completo: os óvulos são captados diretamente do ovário e os embriões colocados no útero. Obstrução tubária bilateral é uma das indicações mais bem estabelecidas de FIV.
Preciso retirar a trompa antes da FIV?
Só quando há hidrossalpinge, a tuba dilatada e cheia de líquido. A revisão Cochrane de 2020 mostrou que a salpingectomia prévia provavelmente aumenta a taxa de gravidez clínica nessas pacientes. Tuba obstruída sem dilatação não exige retirada.
Faz sentido tratar meu parceiro se a infecção foi há anos?
A conduta de tratar parcerias sexuais vale para o episódio atual e para os 60 dias anteriores ao início dos sintomas, conforme as diretrizes do CDC. Para sequela antiga de anos atrás, o foco passa a ser rastrear infecção ativa em ambos e avaliar o dano tubário.
Fontes
Salpingite é a inflamação das tubas uterinas, quase sempre parte de uma doença inflamatória pélvica. A inflamação destrói o epitélio ciliado e deixa fibrose e aderência, o que pode obstruir a tuba, formar hidrossalpinge e elevar o risco de gravidez ectópica. Boa parte dos casos passa sem sintoma marcante. Quando há hidrossalpinge, tratar a tuba antes da FIV melhora o resultado.
O que é salpingite, afinal
Salpingite é a inflamação das tubas uterinas. Ela raramente vem sozinha. Quase sempre é a parte tubária de um quadro maior, a doença inflamatória pélvica, que acontece quando micro-organismos do trato genital inferior sobem para o trato genital superior e atingem endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico em combinações variadas.
Os agentes mais associados são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. As diretrizes do CDC registram que aproximadamente metade das mulheres com diagnóstico de DIP aguda tem teste positivo para um desses dois. A outra metade envolve bactérias da própria flora vaginal, anaeróbios e outros agentes. Vale dizer isso com clareza, porque a conversa costuma travar aqui: DIP não é um diagnóstico sobre a conduta de ninguém. É uma infecção comum, que às vezes tem origem sexual e às vezes não, e cujo desfecho depende muito mais de quando foi tratada do que de como começou.
Como uma infecção que eu nem senti pode ter fechado a minha trompa?
Essa é a pergunta que mais aparece. A resposta é desconfortável: porque a maior parte desses quadros não dói o suficiente para levar alguém ao pronto-socorro.
O CDC descreve que mulheres com DIP frequentemente apresentam sintomas sutis, inespecíficos ou nenhum sintoma, e que muitos episódios passam despercebidos porque nem a paciente nem o profissional relacionam um corrimento diferente, um sangramento fora de hora ou dor durante a relação a uma infecção subindo. O documento é explícito ao dizer que mesmo mulheres com DIP leve ou assintomática podem estar sob risco de infertilidade, e que o atraso no diagnóstico e no tratamento provavelmente contribui para as sequelas no trato genital superior.
Há medida disso. Em um estudo americano com mulheres que tinham infecção genital baixa mas nenhum quadro agudo, a biópsia de endométrio encontrou inflamação em 27% daquelas com clamídia e em 26% daquelas com gonococo. Nenhuma delas seria classificada como caso de DIP no atendimento comum. Um estudo prospectivo posterior do mesmo grupo mostrou que as mulheres com essa DIP subclínica tiveram redução de cerca de 40% na incidência de gravidez ao longo do acompanhamento, mesmo depois de receberem o tratamento indicado para a infecção sexualmente transmissível.
O mecanismo do dano é o que explica o resto. A tuba tem, por dentro, um epitélio com cílios que empurram o óvulo e depois o embrião na direção do útero. A inflamação destrói esse epitélio. No processo de cicatrização vêm fibrose, aderências entre as alças e as estruturas pélvicas, e estreitamento ou fechamento da luz da tuba. É um dano estrutural, e nenhum antibiótico o desfaz depois de formado.
Tive DIP. Isso significa que não vou engravidar?
Não. E a diferença entre "risco aumentado" e "não vai acontecer" é grande.
A referência aqui continua sendo a coorte sueca conduzida por Weström, que acompanhou mulheres submetidas a laparoscopia por suspeita de DIP aguda ao longo de décadas. Entre as que tentaram engravidar depois do episódio, 16,0% não conseguiram, contra 2,7% das mulheres cuja laparoscopia tinha sido normal. Infertilidade por fator tubário confirmada apareceu em 10,8% do grupo com doença e em nenhuma das controles.
Leia esses números pelo outro lado também: a maioria das mulheres com salpingite confirmada engravidou.
Dois fatores pesaram de forma independente. O número de episódios e a gravidade deles. Quem teve uma infecção leve tratada rápido não está no mesmo lugar de quem teve três episódios ao longo dos anos, e o segundo cenário é o que mais preocupa. O protocolo brasileiro de IST do Ministério da Saúde traz um dado de seguimento na mesma direção: sete anos após o primeiro episódio, 21,3% das mulheres tiveram recorrência, 19% desenvolveram infertilidade e 42,7% relataram dor pélvica crônica.
Por que a gravidez ectópica entra nessa conta?
Porque o dano tubário nem sempre é do tipo "fechou de vez". Muitas vezes a tuba fica parcialmente permeável, com a mucosa comprometida e o transporte prejudicado. O embrião entra e não consegue chegar ao útero no tempo certo.
Na mesma coorte sueca, a primeira gestação após o episódio foi ectópica em 9,1% das mulheres com DIP confirmada, contra 1,4% das controles. É um dos motivos pelos quais uma tuba "aberta" no exame não é sinônimo de tuba funcionante, ponto que desenvolvemos em obstrução das trompas.
Na prática, isso significa uma coisa concreta para quem tem história de DIP: atraso menstrual com dor pélvica de um lado, ou sangramento fora do padrão, merece beta-hCG e ultrassom sem esperar. Os sinais de gravidez ectópica são discretos no começo.
O que é hidrossalpinge e por que ela muda a conduta antes da FIV
Quando a tuba se fecha na extremidade próxima ao ovário, o líquido produzido pela própria mucosa deixa de escoar e se acumula. A tuba distende. Isso é a hidrossalpinge, e ela é a forma mais severa de doença tubária do ponto de vista reprodutivo.
O ponto contraintuitivo: a FIV não usa as tubas, e ainda assim a hidrossalpinge atrapalha. O líquido acumulado pode refluir para dentro da cavidade uterina e interferir na implantação, seja por composição inflamatória, seja por efeito mecânico sobre o embrião.
Aqui a conduta muda de verdade, e existe revisão Cochrane sobre o assunto. A atualização de 2020, que reuniu onze ensaios randomizados, concluiu com evidência de qualidade moderada que a salpingectomia antes do tratamento provavelmente aumenta a taxa de gravidez clínica em mulheres com hidrossalpinge, com risco relativo de 2,02 (IC 95% 1,44 a 2,82) na comparação com não operar. A oclusão tubária proximal apareceu como alternativa, com evidência de qualidade mais baixa. Os autores registram uma limitação honesta: nenhum dos estudos dessa comparação reportou taxa de nascidos vivos.
É uma das indicações cirúrgicas mais bem sustentadas em medicina reprodutiva, e vale a leitura do detalhe em FIV com hidrossalpinge. Tuba obstruída sem dilatação não entra nessa regra.
Que exames mostram se a minha tuba foi afetada?
A histerossalpingografia é o exame de entrada. Ela mostra se o contraste passa, onde ele para e se há retenção sugestiva de hidrossalpinge. O ultrassom transvaginal identifica hidrossalpinges volumosas e ajuda a afastar outros diagnósticos. A laparoscopia dá a visão direta das aderências, e hoje entra mais como parte de um plano cirúrgico do que como exame diagnóstico isolado.
A sorologia para clamídia costuma gerar confusão. Anticorpo positivo indica contato prévio com a bactéria, não define o estado atual da tuba e não substitui a avaliação de permeabilidade.
Quando procurar avaliação
Procure avaliação de infertilidade sem esperar o prazo habitual de doze meses se você tem história conhecida de doença inflamatória pélvica, de clamídia ou gonorreia tratadas, de cirurgia pélvica prévia ou de gravidez ectópica anterior. Nesses casos a investigação da permeabilidade tubária entra logo, junto com o restante da avaliação do casal.
Antecipe também se você tem 35 anos ou mais e seis meses de tentativa, ou se apresenta dor pélvica crônica, dor durante a relação ou dismenorreia progressiva com dificuldade para engravidar. E procure atendimento no mesmo dia diante de dor pélvica com febre, corrimento com odor ou sangramento fora do padrão: DIP aguda tratada nas primeiras horas tem desfecho diferente de DIP tratada semanas depois.
Uma última observação, porque ela costuma ficar de fora da conversa. O rastreamento de clamídia e gonorreia em mulheres sexualmente ativas reduz o risco de DIP, e o protocolo brasileiro de IST recomenda essa busca ativa como estratégia de prevenção. É a única parte dessa cadeia que ainda dá para interromper antes de a tuba ser atingida.
Perguntas frequentes
Dá para ter tido salpingite sem nunca ter sentido nada?
Sim, e é comum. O CDC descreve que mulheres com doença inflamatória pélvica frequentemente têm sintomas sutis, inespecíficos ou nenhum sintoma. Em estudo americano com mulheres sem quadro agudo, a biópsia de endométrio encontrou inflamação em 27% das que tinham clamídia. Muitas descobrem o dano tubário só na investigação de infertilidade.
Um episódio de DIP já compromete a fertilidade?
Não necessariamente. Na coorte sueca clássica de Weström, entre as mulheres com salpingite confirmada por laparoscopia que tentaram engravidar, a maioria conseguiu. O risco de infertilidade tubária aumentou com o número e a gravidade dos episódios, e com o atraso no tratamento.
O tratamento com antibiótico desfaz o dano na trompa?
Não. O antibiótico interrompe a infecção e evita que o dano progrida, e é por isso que iniciar cedo importa tanto. A fibrose e as aderências já formadas não regridem com medicação.
Se as duas tubas estão comprometidas, sobra alguma opção?
Sim. A fertilização in vitro contorna as tubas por completo: os óvulos são captados diretamente do ovário e os embriões colocados no útero. Obstrução tubária bilateral é uma das indicações mais bem estabelecidas de FIV.
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