A síndrome de hiperestimulação ovariana é uma resposta exagerada ao estímulo em que os ovários aumentam e há extravasamento de líquido para o abdome. O hCG é o gatilho, e por isso a prevenção moderna combina protocolo com antagonista, gatilho com agonista de GnRH e congelamento de todos os embriões. Distensão que piora, ganho rápido de peso, náusea persistente e falta de ar exigem contato imediato com a equipe.

O que acontece no corpo

Quando muitos folículos se desenvolvem ao mesmo tempo, os ovários produzem grande quantidade de substâncias vasoativas, entre elas o VEGF. Sob estímulo do hCG, essas substâncias aumentam a permeabilidade dos vasos.

O resultado é o extravasamento de líquido do compartimento vascular para a cavidade abdominal. Daí vêm os dois lados do quadro: o líquido que se acumula, causando distensão e ganho de peso, e o líquido que falta na circulação, causando hemoconcentração, redução do volume urinário e, nas formas graves, risco de trombose e comprometimento renal.

Os ovários, aumentados pelos múltiplos folículos, contribuem para o desconforto e ficam mais suscetíveis a torção.

O papel do hCG

Este é o ponto que organiza toda a prevenção: a síndrome depende do hCG.

Existem duas formas. A precoce aparece poucos dias depois da coleta e é desencadeada pelo hCG usado como gatilho. A tardia aparece mais de uma semana depois e é desencadeada pelo hCG produzido pela gravidez, quando a transferência foi feita naquele mesmo ciclo.

A forma tardia costuma ser a mais grave e a mais prolongada, porque a fonte de hCG persiste e cresce.

Entender isso explica cada peça da prevenção.

Quem tem mais risco

Mulheres jovens. Pacientes com síndrome dos ovários policísticos. Contagem alta de folículos antrais ou anti-mülleriano elevado. Resposta exuberante durante o estímulo, com muitos folículos e estradiol alto. E quem já teve um episódio anterior.

É uma lista com uma ironia embutida: são as pacientes que respondem melhor ao estímulo, aquelas de quem se espera bom número de óvulos.

Como se previne hoje

A frequência de casos graves caiu bastante, e não por acaso. Cada elemento do protocolo moderno ataca uma parte do mecanismo.

Protocolo com antagonista. Permite o passo seguinte, que é o mais importante.

Gatilho com agonista de GnRH em vez de hCG. Provoca a liberação do LH da própria paciente, com efeito muito mais curto do que o do hCG. Elimina a principal fonte do estímulo que desencadeia a síndrome. Só é possível em protocolo com antagonista.

Congelar todos os embriões. Adia a transferência e, com ela, a gravidez, o que remove o gatilho da forma tardia. É a estratégia freeze-all, e essa é sua indicação mais sólida.

Ajuste de dose e individualização. Doses menores em pacientes de alto risco, com base na reserva ovariana avaliada antes de começar.

Medidas adicionais, como cabergolina, usadas conforme avaliação da equipe.

A combinação de gatilho com agonista e freeze-all é o que mudou o cenário: ela permite completar a coleta, obter os óvulos e ainda assim reduzir muito o risco.

Os sinais de alerta

Algum desconforto abdominal e distensão são esperados depois da coleta, e melhoram ao longo de poucos dias. O que preocupa é o quadro que piora em vez de melhorar.

Procure a equipe diante de:

• distensão abdominal progressiva;

• ganho rápido de peso, de mais de um quilo por dia;

• náusea e vômitos persistentes;

• dor abdominal intensa;

• falta de ar ou dificuldade para respirar deitada;

• redução importante do volume de urina;

• inchaço de pernas, sobretudo assimétrico;

• tontura.

Não espere o horário comercial e não espere melhorar sozinha. O quadro pode evoluir em questão de horas, e o manejo precoce evita a maior parte das internações.

Como é o tratamento

Nas formas leves e moderadas, o manejo é ambulatorial: hidratação orientada, controle diário de peso e de volume urinário, analgesia, repouso relativo e reavaliação clínica e laboratorial. A maior parte se resolve em uma a duas semanas.

Nas formas graves, a paciente é internada para hidratação venosa, controle de exames, profilaxia de trombose e, quando há acúmulo importante de líquido com desconforto respiratório, drenagem do abdome. É um quadro sério e tratável, e a recuperação costuma ser completa.

Em qualquer forma, é importante manter contato próximo com a equipe até a resolução, mesmo que os sintomas comecem a melhorar.

Depois de um episódio

Um episódio anterior não impede novos ciclos. Ele muda o planejamento: dose menor, protocolo com antagonista, gatilho com agonista e freeze-all programado desde o início.

Guarde o relatório do ciclo em que aconteceu, com a dose usada, o número de folículos e o estradiol. É a informação que orienta o ajuste. O que fazer com os dados de um ciclo está em desenvolvimento embrionário e, no âmbito da estimulação, em estimulação ovariana.

Perguntas frequentes

Quem tem mais risco de hiperestimulação?

Mulheres jovens, com síndrome dos ovários policísticos, com contagem alta de folículos antrais ou anti-mülleriano elevado, e quem já teve um episódio anterior. São justamente as pacientes que respondem muito bem ao estímulo, o que é uma ironia do tratamento.

Quais são os sinais de alerta?

Distensão abdominal que piora em vez de melhorar, ganho rápido de peso, náusea e vômitos persistentes, dor abdominal intensa, falta de ar, redução importante do volume de urina e inchaço de pernas. Qualquer um deles pede contato com a equipe, inclusive fora do horário comercial.

Por que congelar todos os embriões previne?

Porque existe uma forma tardia da síndrome, desencadeada pelo hCG produzido pela própria gravidez. Adiando a transferência, esse gatilho não acontece naquele ciclo, e os ovários têm tempo de voltar ao normal antes de qualquer gestação.

A hiperestimulação deixa sequela?

Na maior parte dos casos, não. O quadro se resolve em uma a duas semanas nas formas leves e moderadas, e os ovários voltam ao tamanho habitual. As formas graves exigem internação e tratamento de suporte, e mesmo elas costumam se resolver sem consequência permanente para a fertilidade.

Tive hiperestimulação. Posso fazer outro ciclo?

Em geral sim, com o protocolo ajustado. O episódio anterior é uma informação valiosa: ele orienta dose menor, escolha do gatilho com agonista e planejamento de freeze-all desde o início. Vale levar o relatório do ciclo anterior para a equipe.

Fontes

• ESHRE — Guideline on ovarian stimulation for IVF/ICSI

• ASRM Practice Committee — Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome