Varicocele é a dilatação das veias que drenam o testículo, mais frequente do lado esquerdo. Ela eleva a temperatura local e o estresse oxidativo, o que pode prejudicar a produção de espermatozoides. A correção é indicada quando a varicocele é palpável ao exame, há alteração no espermograma e o casal tem dificuldade para engravidar. Varicocele que só aparece no ultrassom não tem indicação de tratamento.

O que é, e por que do lado esquerdo

As veias que drenam o testículo formam um plexo na bolsa escrotal. Quando as válvulas dessas veias falham, o sangue reflui e o plexo se dilata — é a varicocele.

O predomínio à esquerda tem explicação anatômica: a veia testicular esquerda desemboca na veia renal em ângulo reto, num trajeto mais longo e com drenagem menos favorável do que a direita, que desemboca diretamente na veia cava.

Varicocele isolada à direita é incomum e merece investigação adicional, porque pode indicar obstrução do fluxo em nível mais alto.

Como ela afeta a fertilidade

Três mecanismos são apontados, e eles se somam.

O sangue estagnado eleva a temperatura da bolsa escrotal, e a espermatogênese depende de uma temperatura abaixo da corporal — é justamente por isso que os testículos ficam fora do abdome.

A estase favorece o estresse oxidativo, que danifica a membrana e o DNA do espermatozoide. É o mecanismo que liga a varicocele à fragmentação de DNA espermático.

E há alteração do ambiente hormonal e metabólico local.

O efeito é progressivo em parte dos casos, o que sustenta a preocupação com varicocele em adolescentes com assimetria de volume testicular — situação que tem acompanhamento próprio, fora do escopo deste texto.

A pergunta importante: quem precisa tratar

Varicocele é frequente. Está presente em uma parcela relevante da população masculina geral, e é mais frequente ainda entre homens com dificuldade para engravidar. A maior parte dos homens com varicocele tem filhos sem qualquer intervenção.

Por isso o achado, sozinho, não indica cirurgia. As diretrizes convergem em quatro condições que, reunidas, sustentam a indicação:

1. varicocele palpável ao exame físico;

2. alteração documentada no espermograma;

3. casal com dificuldade para engravidar;

4. parceira sem fator de infertilidade importante, ou com fator tratável.

A quarta condição é a mais esquecida e a mais decisiva. Operar o homem e esperar meses pelo resultado só faz sentido se houver tempo para esperar. Quando a parceira tem idade avançada ou reserva ovariana reduzida, esse tempo tem custo.

Varicocele subclínica, detectada apenas em ultrassom e não palpável, não tem indicação de correção. É um ponto em que a prática às vezes se afasta da evidência.

Como se faz o diagnóstico

O exame físico é o padrão. Ele é feito com o paciente em pé, em ambiente aquecido, em repouso e durante a manobra de Valsalva, e permite classificar o achado por graus conforme seja visível, palpável em repouso ou palpável apenas com a manobra.

O ultrassom com Doppler entra quando o exame físico é difícil — obesidade, cirurgia prévia, bolsa escrotal contraída — e para medir o volume testicular com precisão.

O que o ultrassom não faz é criar indicação onde a palpação não encontrou nada.

As técnicas de correção

Microcirurgia subinguinal é a abordagem preferida na maior parte dos serviços. Com uso de microscópio, o cirurgião liga as veias dilatadas preservando artéria e vasos linfáticos, o que reduz as duas complicações clássicas: hidrocele e recidiva.

Embolização percutânea, feita por radiologia intervencionista, é alternativa em casos selecionados e nas recidivas.

Abordagens laparoscópica e inguinal alta são outras opções, com perfis próprios de recidiva e de complicação.

A escolha depende do caso e da experiência do serviço. Vale perguntar qual técnica será usada e por quê.

O que esperar do resultado

A reavaliação do espermograma é feita entre três e seis meses depois, respeitando o ciclo de produção do espermatozoide.

Uma parte dos homens operados apresenta melhora dos parâmetros seminais. Essa melhora se associa a aumento na chance de gravidez espontânea e, em casos com fragmentação de DNA elevada, a melhora desse marcador.

O que não se pode prometer é gravidez. A cirurgia melhora uma condição; ela não resolve o conjunto do caso, sobretudo quando existe fator feminino associado.

Operar antes da FIV?

Não há resposta única, e a decisão pesa três coisas.

Gravidade do quadro. Alteração seminal importante, fragmentação de DNA elevada ou falhas anteriores de tratamento aumentam o argumento a favor de corrigir antes.

Idade e reserva ovariana da parceira. É o contrapeso. Seis meses de espera custam pouco aos 30 anos e custam muito aos 40.

O que se pretende ganhar. Melhor amostra para o tratamento, chance de gravidez espontânea, ou os dois.

Uma opção intermediária que às vezes cabe: iniciar o tratamento de reprodução assistida e realizar a correção em paralelo, quando a logística permite.

Essa conversa faz parte da avaliação conjunta do casal, e não de duas investigações paralelas que não se falam. O ponto de partida é a avaliação de fertilidade, com os dois presentes, e o panorama completo do fator masculino está em infertilidade masculina.

Perguntas frequentes

Toda varicocele precisa ser tratada?

Não. Ela é frequente na população geral e a maioria dos homens com varicocele tem filhos normalmente. O tratamento é indicado quando ela é palpável, existe alteração no espermograma e há dificuldade para engravidar. Varicocele subclínica, detectada apenas por ultrassom, não tem indicação de correção.

O ultrassom faz o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico, feito pelo exame físico com o paciente em pé, em repouso e durante a manobra de Valsalva. O ultrassom é útil quando o exame é difícil, por obesidade ou cirurgia prévia, e para avaliar o volume testicular. Ele não substitui a palpação nem transforma achado subclínico em indicação.

Quanto tempo depois da cirurgia o espermograma melhora?

A reavaliação costuma ser feita entre três e seis meses. O prazo tem base biológica: a produção de um espermatozoide leva cerca de três meses, então qualquer efeito só aparece depois desse intervalo.

A cirurgia garante a gravidez?

Não. Ela melhora parâmetros seminais em parte dos homens selecionados, e isso se traduz em aumento de chance, não em garantia. Em casais com fator feminino associado ou com idade materna avançada, esperar o resultado da cirurgia pode custar tempo que não se recupera.

Vale operar se já vamos fazer FIV?

Depende. Em casos de alteração seminal grave, fragmentação de DNA elevada ou falhas anteriores, a correção pode ser discutida mesmo com a FIV planejada. Em outros, a cirurgia adia o tratamento sem ganho proporcional. É uma decisão que pesa idade da parceira, gravidade do quadro e tempo disponível.

Fontes

• European Association of Urology — Guidelines on Sexual and Reproductive Health

• ASRM Practice Committee — Varicocele and infertility

• Cochrane Database of Systematic Reviews — surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men