A videolaparoscopia deixou de ser exigida como etapa diagnóstica na infertilidade. Hoje ela é indicada quando existe algo a tratar: endometriose com repercussão clínica, hidrossalpinge, cisto ovariano com indicação cirúrgica, aderências e miomas que não podem ser abordados por via histeroscópica. A decisão pesa idade, reserva ovariana e tempo disponível.

O que mudou

Houve um tempo em que a investigação de infertilidade terminava numa laparoscopia. Era assim que se via a pelve, se confirmava endometriose e se avaliavam as tubas.

Duas coisas mudaram esse cenário.

A imagem melhorou. O ultrassom transvaginal com preparo intestinal, feito por profissional treinado, e a ressonância magnética passaram a identificar boa parte do que antes só se via operando — sobretudo a endometriose profunda.

E a FIV mudou a lógica da conduta. Quando o tratamento contorna as tubas e o ambiente pélvico, saber exatamente o que existe lá dentro deixa de mudar a decisão em muitos casos.

O resultado é que a laparoscopia deixou de ser porta de entrada do diagnóstico e passou a ser instrumento de tratamento.

Quando ela ainda é indicada

Endometriose com repercussão clínica. Dor que não responde ao tratamento clínico, doença profunda com comprometimento intestinal ou urinário sintomático. A indicação parte da dor, com a fertilidade como consequência possível. O raciocínio completo está em endometriose e fertilidade.

Hidrossalpinge. É uma das indicações mais bem sustentadas. A presença de líquido na tuba dilatada prejudica a implantação, e o tratamento antes da FIV melhora os resultados. O tema está em hidrossalpinge.

Cisto ovariano com indicação cirúrgica. Por tamanho, por dúvida diagnóstica ou por dificuldade que criaria no acesso aos folículos. No caso dos endometriomas, a decisão tem nuances próprias, descritas em endometrioma.

Aderências que distorcem a anatomia, quando há chance razoável de restaurar a relação entre ovário, tuba e útero.

Miomas que não podem ser abordados por histeroscopia, conforme a localização, como discutido em miomas e fertilidade.

Situações de urgência, como torção ovariana ou gravidez ectópica, que são outro contexto.

Quando não vale a pena

Como exame diagnóstico isolado, em paciente sem dor e sem achado de imagem, apenas para "olhar".

Quando o achado esperado não mudaria a conduta. Se o plano é FIV de qualquer forma, e não há hidrossalpinge nem dor, a informação obtida raramente compensa o procedimento.

Quando o custo em tempo e em reserva ovariana supera o ganho. É a situação mais frequente: mulher com idade avançada ou reserva reduzida, em que meses de cirurgia e recuperação competem diretamente com a chance de tratamento.

O custo que não é financeiro

Duas coisas entram na conta e costumam ficar de fora da conversa.

Tempo. Entre programar a cirurgia, operar, recuperar e retomar as tentativas, passam-se meses. Para quem tem tempo, é aceitável. Para quem não tem, é o item mais caro.

Reserva ovariana. Toda cirurgia sobre o ovário tem custo em tecido, e ele é cumulativo. Avaliar a reserva antes de decidir, e não depois, muda o peso dos argumentos. A leitura desses números está em reserva ovariana e anti-mülleriano.

Como é o procedimento

Anestesia geral, algumas incisões pequenas na parede abdominal e insuflação da cavidade com gás para criar espaço de trabalho. A óptica entra por uma delas e os instrumentos pelas demais.

A duração varia muito com o que será feito, de menos de uma hora até várias, no caso de endometriose profunda extensa.

A internação costuma ser curta e o retorno às atividades acontece em geral em uma a duas semanas, dependendo do procedimento.

Riscos existem, como em qualquer cirurgia: sangramento, infecção, lesão de estruturas vizinhas, complicações anestésicas e formação de aderências.

A pergunta que organiza a decisão

Não é "devo fazer laparoscopia?". É "o que se pretende tratar, e o que muda se tratarmos?".

Se a resposta descreve um achado específico com repercussão clínica e uma expectativa concreta de ganho, a indicação se sustenta.

Se a resposta é genérica, sobre investigar ou ver como está, vale ouvir outra opinião antes.

E há uma opção que quase nunca é oferecida no momento certo: quando existe indicação cirúrgica sobre o ovário e a gravidez está adiada, congelar óvulos antes preserva o que a cirurgia pode custar. O caminho está em preservação da fertilidade.

Perguntas frequentes

Preciso de laparoscopia para diagnosticar endometriose?

Não. O diagnóstico hoje se apoia na história clínica e na imagem, com ultrassom transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética. Ninguém precisa ser operada apenas para receber um diagnóstico, e uma imagem negativa não afasta endometriose superficial.

Quando a cirurgia ainda vale a pena?

Quando existe algo a tratar com repercussão clínica: dor que não responde ao tratamento clínico, hidrossalpinge antes de uma FIV, cisto ovariano com indicação, aderências que distorcem a anatomia, miomas inacessíveis por histeroscopia. A cirurgia entra pelo tratamento, não pelo diagnóstico.

A cirurgia pode reduzir minha reserva ovariana?

Quando envolve o ovário, sim. A retirada de cistos, sobretudo endometriomas, remove tecido ovariano junto com a lesão, e o efeito é maior em cistos grandes, acometimento bilateral e cirurgias repetidas. Avaliar a reserva antes da decisão é essencial.

Como é a recuperação?

São pequenas incisões na parede abdominal, com internação curta e retorno às atividades em geral em uma a duas semanas, dependendo do que foi feito. É bem mais rápida do que a de uma cirurgia aberta.

Operar ou ir direto para a FIV?

Depende do que se pretende tratar, da idade e da reserva ovariana. Em mulheres jovens com boa reserva e indicação clara de tratamento, operar e tentar depois faz sentido. Com idade avançada ou reserva reduzida, o tempo da cirurgia e da recuperação compete diretamente com a chance, e muitas vezes o caminho é a FIV.

Fontes

• ESHRE — Guideline on the management of women with endometriosis

• Cochrane Database of Systematic Reviews — surgical treatment for tubal disease in women due to undergo IVF