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Endometriose

Endometriose

A. VERDADES E MITOS

Segundo estudos recentes, a endometriose atinge aproximadamente 12% das mulheres em idade reprodutiva. Só em nosso país são cerca de 6 milhões de portadoras da doença. É um número preocupante, pois sabemos que a endometriose afeta muito a qualidade de vida das mulheres, seja em termos profissionais, sociais e até mesmo no relacionamento amoroso.

A endometriose possui a característica de ter um caráter evolutivo, ou seja, começa com lesões superficiais, facilmente tratáveis, e evolui até atingir quadros graves como acontece na endometriose profunda intestinal, quando o tratamento se torna bem mais complexo. É essencial, portanto, que o diagnóstico seja feito o mais precoce possível. Infelizmente, ocorre em todo o planeta, um intervalo médio de tempo, desde os primeiros sintomas até o diagnóstico, de aproximadamente 7 anos.

Por este motivo, as mulheres devem procurar um especialista tão logo comecem a sentir cólicas menstruais ou a ter dor nas relações sexuais. Não é comum sentir dores, como é popularmente dito. A mulher deve sempre desconfiar de endometriose quando tiver esses sintomas.

Um mito muito presente é de que a endometriose não tem cura. Entretanto, quando uma mulher é tratada, seja por meio de medicamentos ou por laparoscopia, e as lesões são todas removidas, podemos dizer que ela está curada. Com tratamento adequado, a doença dificilmente retorna. Acontece que em algumas situações as lesões de endometriose não podem ser removidas completamente, seja por opção clínica (por exemplo, preservar os ovários para a mulher não entrar na menopausa) ou mesmo por risco cirúrgico (endometriose acometendo órgãos vitais). Nestes casos, a endometriose pode retornar com o tempo.

A segunda informação que merece ser revista é a impressão comum de que mulheres com endometriose não conseguem engravidar. Estudos recentes apontam que cerca de 60% das mulheres afetadas conseguirão engravidar sem grandes dificuldades. As 40% restantes, de fato, deverão passar por algum tipo de tratamento, seja por meio de medicamentos, videolaparoscopia ou técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro, por exemplo.

B. CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE

Segundo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), a endometriose é classificada em 4 estágios clínicos e em 4 tipos:

Estágio I: mínima
Estágio II: leve
Estágio III: moderada
Estágio IV: grave

Tipo I – Superficial/peritoneal: Focos de lesões acometendo o peritônio;

Tipo II – Endometrioma: Formam-se cistos com conteúdo marrom escuro (achocolatados);

Tipo III – Profunda/infiltrativa: As lesões endometrioticas se estendem mais que 5 mm por baixo do peritônio infiltrando nos órgãos. É responsável por sintomas dolorosos, cuja gravidade está fortemente correlacionada com a profundidade das lesões, formando nódulos atrás do colo do útero, ureteres, vagina, intestino e outros.

Tipo IV – Adenomiose: Quando a endometriose acomete a camada muscular do útero (miométrio).

A classificação em estágios tem função descritiva quanto ao número e locais das lesões e não tem relação com os sintomas e intensidade da dor da paciente.

C. TEORIAS SOBRE A ORIGEM DA ENDOMETRIOSE

A causa verdadeira da endometriose ainda permanece desconhecida. Entretanto, existem diversas teorias que procuram explicar a origem das lesões. As principais são: a teoria da menstruação retrógrada, a metaplasia celômica e a disseminação linfática e/ou hematogênica.

– MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA:

Foi proposta no século passado, em 1927, por Sampson. A menstruação retrógrada ocorre quando o fluxo menstrual contendo fragmentos do endométrio é transportado de um modo retrógrado através das tubas uterinas até a cavidade peritoneal durante a menstruação com sua implantação subsequente no peritônio e nos ovários. De acordo com esta teoria, as células endometriais podem se implantar sobre os ovários ou em qualquer parte da cavidade pélvica. Esta teoria ganhou sustentação com os achados de maior volume de sangue de refluxo e tecido endometrial na pelve de mulheres com endometriose.

– METAPLASIA CELÔMICA:

A teoria da metaplasia celômica pode também contribuir para o entendimento do desenvolvimento da endometriose. Durante as primeiras semanas de gestação, os órgãos reprodutivos são desenvolvidos a partir de folhetos embrionários específicos. A teoria postula que metaplasia do epitélio celômico é a origem da endometriose porque células do peritônio visceral e do endométrio são ambas derivadas a partir do mesmo precursor embrionário. Sendo assim, o epitélio do celoma que na vida embrionária deu origem ao endométrio e ao epitélio germinativo ovariano permanecem no peritônio pélvico, com potencial de metaplasia em endométrio, surgindo assim focos de endometriose. É uma teoria apoiada para endometriose ovariana. O epitélio celômico que cobre o ovário e a serosa do peritôneo pode sofrer uma alteração metaplásica no endométrio.

Ou seja, a mulher já nasce com o endométrio fora do local normal (que seria dentro do útero) e este endométrio é ativo, desenvolvendo a endometriose.

Por esta teoria, não é o endométrio que vem da menstruação retrógrada que gera a endometriose e sim um tecido que já está fora do lugar desde o nascimento.

– DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA/HEMATOGÊNICA:

A teoria de disseminação linfática e/ou hematogênica está associada com o tecido endometrial infiltrante que pode formar metástases através dos vasos linfáticos ou do sistema vascular. Dessa forma, os implantes podem migrar através desses vasos sanguíneos e/ou linfáticos e então são encontrados fora da cavidade pélvica, à distância (como os pulmões (pleura), ossos, pele). Portanto não explica a localização de implantes que possuem localizações mais comuns.

D. COMO A ENDOMETRIOSE CAUSA INFERTILIDADE

Endometriose

 

Endometriose é uma doença crônica, associada a dor pélvica e infertilidade. A taxa de prevalência da endometriose tem sido estimada de 5 a 10% nas mulheres em idade reprodutiva. Já nas mulheres com infertilidade, cerca de 25 a 50% podem ser afetadas pela endometriose.

Ela é causada pelo crescimento do tecido endometrial fora da cavidade uterina, o que induz uma reação inflamatória crônica dependente de estrogênio (o hormônio feminino), sendo este o hormônio responsável pelo crescimento das lesões de endometriose.

Este tecido pode crescer também em partes superficiais pequenas, sendo chamado de implantes. Algumas mulheres podem ter poucos implantes que não crescem, ou a doença pode se espalhar através de toda pelve. A presença de implantes endometriais também causa a liberação de prostaglandinas (PG), substâncias envolvidas com o mecanismo da dor e que possibilitam o surgimento de aderências com diferentes graus de distorções na anatomia da pelve. Os implantes também podem levar a sangramento nas estruturas circundantes, o que provoca dor e o desenvolvimento de mais aderências pélvicas.

Muitas mulheres que têm endometriose apresentam poucos sintomas, ou podem ser assintomáticas (não ter qualquer sintoma). Nas que apresentam os sintomas, a dor intensa à menstruação, dor na relação sexual e dor para evacuar ou urinar são as queixas mais frequentemente relatadas.

Os locais mais afetados pela endometriose são os órgãos pélvicos e o peritônio (tecido que recobre os órgãos). Entre eles temos: ovários, tubas uterinas, ligamentos útero sacros, (que fixam o útero na coluna), útero, bexiga, ureter e intestino. Mas a endometriose também pode afetar outros órgãos distantes, como o diafragma, pulmões, pele, nariz, cicatrizes e até mesmo o cérebro.

 

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO NA INFERTILIDADE:

A endometriose impacta negativamente na fertilidade, pois a presença de implantes endometriais ectópicos (fora da cavidade uterina) está associada a distorções anatômicas, podendo causar obstrução nas tubas uterinas e aderências que impedem o transporte do oócito até o encontro com os espermatozoides. Ocorrem mudanças no fluido peritoneal que interferem na fertilização, desordens ovulatórias, alterações foliculares e embrionárias, por produção de substâncias e células inflamatórias. Por ser uma doença dependente de estrogênio, há desordens de implantação devido alterações no endométrio pela produção local de estrogênio e resistência a progesterona.

 

EFEITO NOS OÓCITOS, EMBRIÃO E ENDOMÉTRIO:

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A foliculogênese (crescimento e desenvolvimento do folículo para a produção do óvulo) é prejudicada em mulheres com endometriose. O número de folículos pré-ovulatórios, crescimento folicular, tamanho do folículo dominante e concentrações de hormônios dentro do folículo são reduzidas em ovários de pacientes com endometriose. O fluido folicular de pacientes com endometriose foi relatado por ter alterações nos perfis hormonais, incluindo a redução de estrógeno, progesterona e androgênio e o aumento de uma substância chamada de ativina. Além disso, o fluido folicular de pacientes com endometriose tem sido demonstrado conter substâncias inflamatórias, tais como citocinas e fatores de crescimento que poderiam promover a manutenção de lesões de endometriose.

A qualidade dos espermatozoides também é diminuída pelos efeitos inflamatórios, tóxicos e o aumento de macrófagos ativados no fluido peritoneal, que literalmente “comem” (fagocitam) os espermatozoides. O aumento do número de células inflamatórias no fluido peritoneal não só danifica os oócitos e os espermatozoides, mas também têm mostrado ter efeitos tóxicos sobre o embrião. Há também uma perturbação em fase lútea (fase do ciclo menstrual que ocorre após a ovulação) que acontece devida à desregulação do receptor da progesterona, bem como um efeito sobre os genes alvo da progesterona, o que por sua vez leva a uma diminuição da receptividade endometrial (capacidade do embrião implantar no útero).

Além disso, estudos têm demonstrado a expressão aberrante de algumas enzimas antioxidantes (glutationa peroxidase e catalase) no endométrio de pacientes com endometriose e pode-se suspeitar que há também um aumento de radicais livres do endométrio e, posteriormente, um efeito negativo sobre a vitalidade do embrião. Essas anormalidades e as substâncias inflamatórias liberadas no peritônio pélvico podem contribuir com a perda da qualidade do oócito e do embrião, aumentando a taxa de aborto devido à implantação prejudicada.

 

TAXAS DE GESTAÇÃO E NASCIDOS VIVOS:

As pacientes inférteis com endometriose leve possuem uma taxa de gestação espontânea de 2% a 4,5% por mês, em comparação com uma taxa de fertilidade mensal de 15% a 20% em casais normais. As pacientes inférteis com endometriose moderada e grave apresentam taxas mensais de gravidez inferiores a 2%. O tratamento laparoscópico da endometriose mínima e leve tem sido associado a uma pequena, mas significativa melhora nas taxas de gravidez. Segundo estudos, até o momento, 29% das mulheres que tiveram a endometriose tratada conseguiram gestação no prazo de nove meses. A Fertilização in vitro (FIV) é o tratamento mais eficaz para endometriose moderada a grave, particularmente se não há restauração da fertilidade pela cirurgia de videolaparoscopia.

Para o procedimento de FIV, a taxa de sucesso do tratamento é semelhante às outras causas de infertilidade, portanto varia muito dependendo da idade da mulher, pois com o passar dos anos há uma perda natural dos óvulos tanto em quantidade como em qualidade.

Sendo assim, as taxas de natalidade são de aproximadamente:

42% para mulheres menores de 35 anos;
32% entre 35 e 37 anos;
22% entre 38 e 40 anos;
12% entre 41 e 42 anos.

E. ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL

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A endometriose profunda intestinal atinge de 10 a 30% das mulheres com a doença. Essa forma de endometriose pode provocar sintomas discretos, como cólicas menstruais leves ou moderadas. Já em outras mulheres provoca sintomas severos incluindo cólicas fortes, dor durante a evacuação e infertilidade. O tratamento deve ser individualizado após avaliação clínica cuidadosa e exames de imagem, como a histerossalpingografia, ultrassom transvaginal com preparo intestinal ou ressonância magnética.

TRATAMENTO CLÍNICO:

Quando se opta pelo tratamento clínico temos disponíveis métodos hormonais como pílulas combinadas (as que associam estrógeno e progesterona), ou as pílulas contendo somente progestágenos. Outras opções são os hormônios injetáveis, adesivos, anel vaginal ou o DIU liberador de levonorgestrel. Os análogos do GnRH são também opções importantes para o tratamento da endometriose intestinal, mas devem ser utilizados por curto período devido a efeitos adversos não muito toleráveis.

CIRURGIA:

A cirurgia é realizada através da videolaparoscopia e visa eliminar todas as lesões, levando os órgãos pélvicos à proximidade da sua anatomia normal. Este procedimento exige estrutura hospitalar complexa, equipamento de laparoscopia específico e equipe médica acostumada a este tipo de procedimento. A colostomia (bolsinha coletora de fezes no abdômen) é bastante rara e acontece em menos de 1% das cirurgias para endometriose profunda intestinal. O mais comum é a extração completa das lesões com a retirada de um pequeno segmento do intestino e na sequência já é reconstruído o trânsito intestinal com o auxílio de grampeadores cirúrgicos. Nestes casos é obrigatória a presença de um especialista em gastrocirurgia.

F. PRESENÇA DE ENDOMETRIOMA

Endometrioma é um termo utilizado quando a endometriose acomete os ovários, formando cistos que são detectados pela ultrassonografia transvaginal. O endometrioma contém um líquido em seu interior, o conteúdo é sanguinolento, de coloração achocolatada, devido a presença das células endometriais no interior do ovário.

Esse cisto é formado por células do endométrio que se desprendem e aderem aos ovários. Além de causarem dores nas pacientes, O endometrioma também pode prejudicar a foliculogênese, afetando a sua reserva ovariana diminuindo o estoque de óvulos e consequentemente, o seu potencial fértil.

Vários estudos têm sido realizados com intuito de investigar o efeito do endometrioma ovariano sobre a capacidade de resposta dos ovários aos estímulos e resultados da Fertilização in vitro (FIV). A presença de endometrioma ovariano reduz o número de oócitos recuperados, embriões formados, taxa de implantação e gravidez clínica. Devido ao endometrioma, ocorrem alterações nos fatores imunes como a acumulação de IL-6 (Interleucina 6) ou o silenciamento do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) no líquido folicular e estas foram consideradas negativas para o crescimento folicular e maturação dos oócitos. É relevante abordar que não é a presença do endometrioma em si que ocasiona baixa capacidade de resposta aos ovários, mas sim, o efeito deletério ao microambiente da endometriose, como inflamação e produção de espécies reativas de oxigênio (os radicais livres).

Em conclusão, o tratamento do endometrioma depende do tamanho do cisto e da gravidade dos sintomas. Pode ser realizado com uso de medicamentos hormonais ou por uma cirurgia laparoscópica, indicada quando os cistos são maiores do que 3 cm e os sintomas são abundantes. Sendo assim, estudos sugerem que a remoção cirúrgica de endometriomas antes da FIV não oferece benefício para o sucesso do tratamento, pois pode haver um prejuízo na reserva ovariana com redução do estoque de óvulos e que as técnicas de reprodução humana assistida proporcionariam resultados melhores em termos de gravidez do que a cirurgia laparoscópica. Mas quando os endometriomas são grandes, a estimulação ovariana pode ser mais arriscada e difícil, sendo então aconselhável remover o endometrioma previamente à fertilização in vitro. Em suma, cada caso deve ser discutido com o médico especialista em Reprodução Humana, pois não existe uma regra única de como tratar os endometriomas.

 

Referências na Literatura Médica:

  • American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Fact Sheets and Info Booklets – Endometriosis. 2007.
  • American society for reproductive medicine. A guide for patients. Endometriosis 2012.
  • Burney and Giudice., Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis. Fertil Steril, 2012.
  • Chapron et al.,Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Human reproduction, 2006.
  • Harris-glocker, miranda; mclaren, janet f. Role of female pelvic anatomy in infertility. Clinical anatomy, v.1, n. 26, p.89-96, 2013.
  • Stilley, julie a. W.; birt, julie a.; sharpe-timms, kathy l.. Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility. Cell tissue res, v. 349, n. 3, p.849-862, 03 fev. 2012.
  • Vercellini et al., Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature reviews and endocrinology, 2014.
  • Yang et al., Impact of ovarian endometrioma on ovarian responsiveness and IVF: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online, 2015.
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