A ICSI é a injeção de um único espermatozoide dentro do óvulo, feita pelo embriologista com micromanipuladores. É hoje a forma de fertilização usada na maior parte dos ciclos de FIV, sobretudo quando há fator masculino, poucos óvulos, espermatozoides obtidos por cirurgia ou falha de fertilização anterior. Ela resolve a etapa da fertilização e não melhora a qualidade do embrião.

Como a ICSI é feita

Depois da coleta, os óvulos chegam ao laboratório envolvidos por um aglomerado de células, o cumulus. O embriologista remove essas células e observa cada óvulo para saber quais estão maduros. Só os que estão em metáfase II podem ser injetados. Óvulos imaturos ou degenerados ficam de fora, e essa é a primeira razão pela qual o número de óvulos coletados quase nunca é igual ao número de embriões que se forma.

O espermatozoide é preparado à parte. O embriologista escolhe um, imobiliza a cauda e o aspira dentro de uma agulha de vidro com diâmetro na casa dos micrômetros. Com a outra mão, segura o óvulo por sucção numa pipeta e alinha a posição do corpúsculo polar, para atravessar a membrana longe do fuso meiótico. A agulha entra, o citoplasma é levemente aspirado para confirmar o rompimento da membrana, e o espermatozoide é depositado dentro do óvulo.

O procedimento dura segundos por óvulo. Cerca de dezesseis a dezoito horas depois, o embriologista verifica se a fertilização ocorreu, procurando os dois pronúcleos, um de cada origem. Daí em diante o acompanhamento é igual ao de qualquer ciclo de fertilização in vitro.

A técnica nasceu em Bruxelas, num achado parcialmente acidental durante experimentos de fertilização assistida, e foi publicada em 1992. Trinta e poucos anos depois, virou rotina em praticamente todo laboratório de reprodução do mundo.

Qual a diferença entre a FIV clássica e a ICSI

Na FIV clássica, óvulos e espermatozoides são colocados juntos numa placa e a fertilização acontece sem intervenção: o espermatozoide precisa vencer sozinho o cumulus, ligar-se à zona pelúcida, penetrá-la e fundir-se com a membrana do óvulo. Na ICSI, essas etapas são puladas. O embriologista escolhe um espermatozoide e o coloca lá dentro.

A diferença importa quando existe algum obstáculo nessa sequência. Quando não existe, as duas técnicas chegam ao mesmo lugar.

Uma consequência prática pouco comentada: na FIV clássica o laboratório não sabe de antemão quais óvulos estavam maduros, porque o cumulus só é removido depois. Na ICSI, sabe. Isso muda a leitura das taxas de fertilização entre as duas técnicas e é um dos motivos pelos quais comparações diretas de "porcentagem de fertilização" entre elas enganam.

Quando a ICSI é indicada

Há situações em que a indicação é consensual.

Fator masculino relevante. Concentração, motilidade ou morfologia alteradas a ponto de tornar a fertilização espontânea improvável. O ponto de corte não é um número mágico do espermograma, e sim o conjunto: quantos espermatozoides móveis e íntegros o laboratório consegue recuperar depois do preparo.

Espermatozoides obtidos por cirurgia. Em casos de azoospermia, o material recuperado por MESA ou TESE costuma vir em quantidade pequena e com motilidade reduzida. Não há como fazer FIV clássica com isso.

Falha de fertilização em ciclo anterior. Quando a FIV clássica resultou em fertilização ausente ou muito baixa, repetir a mesma abordagem raramente muda o resultado.

Óvulos vitrificados. O congelamento endurece a zona pelúcida, e óvulos descongelados são fertilizados por ICSI. Vale para quem fez preservação da fertilidade e para ciclos de ovodoação com banco de óvulos.

Ciclos com teste genético do embrião. Na FIV clássica, espermatozoides ficam aderidos à zona pelúcida e podem contaminar a amostra da biópsia. A ICSI elimina esse problema.

Poucos óvulos disponíveis. Aqui a indicação é mais de gestão de risco do que de mecanismo: com dois ou três óvulos, a equipe tende a não aceitar a chance, ainda que pequena, de falha total de fertilização.

A ICSI é melhor do que a FIV clássica em todos os casos?

Não, e essa é a parte da conversa que costuma ficar de fora.

Nos registros europeus da ESHRE, a ICSI aparece na maioria dos ciclos de reprodução assistida, numa proporção muito maior do que a prevalência de fator masculino na população infértil. Ou seja: uma parte grande dessas ICSI é feita em casais que não têm alteração seminal. A justificativa habitual é evitar surpresa desagradável no dia da fertilização.

O problema é que a literatura não sustenta ganho. O comitê de práticas da ASRM revisou o tema e concluiu que, na ausência de fator masculino, a ICSI não melhora taxa de nascimento em comparação com a FIV clássica. Isso vale inclusive em cenários onde o uso se popularizou por intuição, como idade materna avançada, baixa resposta ovariana e infertilidade sem causa aparente.

O que a ICSI faz nesses casos é aumentar a taxa de fertilização por óvulo injetado, sem que isso se traduza em mais embriões utilizáveis ou mais crianças nascidas. É um ganho intermediário que não chega ao desfecho que interessa.

Nada disso quer dizer que a ICSI seja um problema. Quer dizer que ela é uma decisão técnica, tomada caso a caso, e não um padrão automático. Vale perguntar à sua equipe por que a técnica foi escolhida no seu ciclo. A resposta deveria ser específica ao seu caso.

Como ler os números que você encontra por aí

Comparar técnicas usando "taxa de fertilização" é a confusão mais comum. Fertilização não é embrião, embrião não é blastocisto, blastocisto não é embrião euploide, e nenhum desses é nascimento.

Quando um dado for apresentado, três perguntas resolvem quase tudo: qual é o denominador (por óvulo, por ciclo iniciado, por transferência), qual a faixa etária da população estudada, e qual é o desfecho medido. Um mesmo serviço pode parecer excelente ou mediano dependendo apenas de qual dessas três coisas foi escolhida para mostrar.

Dados públicos e auditáveis existem: no Brasil, o SisEmbrio, da ANVISA; na Europa, os relatórios do consórcio EIM da ESHRE; nos Estados Unidos, o registro do CDC/SART. São a referência a usar quando alguém apresentar um número sem fonte.

O que a ICSI não resolve

A ICSI garante que o espermatozoide entre no óvulo. Não garante que o óvulo tenha competência para se desenvolver, que a divisão celular ocorra sem erro, que o embrião chegue a blastocisto, que ele seja cromossomicamente normal ou que implante.

Isso explica situações que geram muita frustração e que não são falha de técnica: os óvulos fertilizam, mas nenhum embrião chega ao quinto dia; ou chegam bons embriões que não implantam. Nesses casos, o gargalo está em outro lugar, e insistir em refinamentos da injeção não muda o desfecho. Vale mais investigar o desenvolvimento embrionário e a receptividade do endométrio.

Existe ainda a falha total de fertilização depois da ICSI. É pouco frequente, e uma parte dos casos se deve a um defeito na ativação do óvulo, ligado a um fator do espermatozoide. Em situações selecionadas e depois de investigação, a ativação assistida do oócito pode ser considerada.

E as variações: IMSI, PICSI, MACS, microfluídica

Todas fazem a mesma injeção. O que muda é como o espermatozoide é escolhido antes.

IMSI, também chamada de super ICSI, usa aumento óptico muito maior para avaliar a morfologia em detalhe, inclusive vacúolos na cabeça do espermatozoide. As revisões sistemáticas disponíveis consideram a evidência de baixa qualidade e não demonstram benefício consistente em nascimento. Segue sendo considerada em fator masculino grave e em falhas repetidas.

PICSI seleciona pela ligação ao ácido hialurônico, que só ocorre em espermatozoides mais maduros. Foi testada num ensaio randomizado grande no Reino Unido, o HABSelect, que não mostrou aumento de nascidos vivos. Uma análise secundária sugeriu menos perdas gestacionais, achado que ainda não foi confirmado.

MACS e os chips de microfluídica separam espermatozoides por marcadores de apoptose ou por capacidade de migração. São promissores no raciocínio e ainda carentes de ensaios robustos.

O ponto comum é honesto de dizer: nenhuma dessas técnicas mostrou até agora um ganho de nascimento que justifique uso rotineiro. Elas têm lugar em indicações específicas, discutidas caso a caso, e não como pacote vendido a todos. Se alguma delas for oferecida a você, pergunte qual característica do seu caso motiva a indicação.

A ICSI tem riscos para o bebê?

Estudos de acompanhamento mostram um pequeno aumento na frequência de malformações congênitas e de alterações de imprinting em crianças nascidas por reprodução assistida, com risco absoluto que permanece baixo. A interpretação mais aceita hoje é que boa parte desse aumento se relaciona à própria causa da infertilidade e às características dos pais, e não ao ato de injetar o espermatozoide.

Há, porém, um ponto específico da ICSI que merece atenção. Quando o fator masculino grave tem origem genética, a técnica permite a transmissão dessa condição ao filho, o que não aconteceria naturalmente. Microdeleções do cromossomo Y são o exemplo mais direto: um homem com microdeleção pode ter um filho homem com o mesmo quadro de infertilidade. Outro exemplo é a ausência congênita dos ductos deferentes, associada a alterações no gene CFTR.

Por isso, em azoospermia e em oligozoospermia grave, a investigação genética antes do tratamento não é formalidade. Ela muda a conversa com o casal e, em alguns casos, muda a conduta.

Quando procurar avaliação

Vale procurar avaliação de fertilidade quando houver um ano de tentativas sem gravidez, ou seis meses se a mulher tem mais de 35 anos. Antes disso, se houver ciclos muito irregulares, endometriose conhecida, cirurgia pélvica prévia, quimioterapia, alteração já documentada no espermograma ou perdas gestacionais de repetição.

A escolha entre FIV clássica e ICSI não é uma decisão que você precise levar pronta para a consulta. Ela é definida pela equipe com base na avaliação de fertilidade do casal e no que o laboratório encontra no dia da coleta. O que cabe a você é entender o raciocínio por trás dela.

Na Neo Vita, a fase de laboratório acontece no Inova, o laboratório da própria clínica, o que mantém a decisão técnica e o acompanhamento clínico na mesma estrutura.

Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta com um médico especialista em reprodução humana.

Referências

1. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. The Lancet, 1992.

2. Practice Committees of the ASRM and SART. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor indications: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2020.

3. Miller D, Pavitt S, Sharma V, et al. Physiological, hyaluronan-selected intracytoplasmic sperm injection for infertility treatment (HABSelect): a parallel, two-group, randomised trial. The Lancet, 2019.

4. ESHRE EIM Consortium. ART in Europe — relatórios anuais do registro europeu.

5. ANVISA. SisEmbrio — Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões.

Perguntas frequentes

A ICSI aumenta a chance de engravidar?

A ICSI aumenta a chance de o óvulo fertilizar quando existe uma barreira para a fertilização espontânea, como alteração importante do sêmen. Quando essa barreira não existe, os estudos não mostram ganho de gravidez ou de nascimento em relação à FIV clássica. O que determina a chance de gravidez é a qualidade do embrião e a receptividade do endométrio, não a via de fertilização.

Todos os óvulos coletados podem receber ICSI?

Não. Só os óvulos maduros, em metáfase II, podem ser injetados. Depois da coleta, o embriologista remove as células que envolvem o óvulo e avalia a maturidade de cada um. Óvulos imaturos ou degenerados não são injetados, e por isso o número de óvulos coletados quase sempre é maior que o número de óvulos fertilizados.

Qual a diferença entre ICSI, IMSI e PICSI?

As três injetam o espermatozoide dentro do óvulo do mesmo jeito. O que muda é como o espermatozoide é escolhido antes: a ICSI usa o aumento habitual do microscópio, a IMSI usa aumento muito maior para avaliar a morfologia em detalhe, e a PICSI seleciona pela ligação ao ácido hialurônico, que ocorre em espermatozoides mais maduros. São refinamentos da seleção, indicados em situações específicas.

A ICSI pode danificar o óvulo?

A injeção atravessa a membrana do óvulo, e uma parte pequena dos óvulos injetados degenera por isso. É um evento esperado e contabilizado pelo laboratório. Não é possível eliminá-lo por completo, mas ele depende bastante da técnica e da experiência de quem executa.

Filhos nascidos por ICSI têm mais problemas de saúde?

Os estudos mostram um pequeno aumento de malformações e de alterações de imprinting em crianças nascidas por reprodução assistida, com risco absoluto baixo. Boa parte desse aumento parece estar ligada à causa da infertilidade e às características do casal, não ao ato de injetar o espermatozoide. Quando a causa do fator masculino é genética, ela pode ser transmitida, e é por isso que a investigação genética é indicada antes do tratamento em casos selecionados.

A ICSI é obrigatória quando os óvulos foram congelados?

Na prática, sim. A vitrificação altera a camada externa do óvulo e dificulta a entrada espontânea do espermatozoide, então óvulos descongelados são fertilizados por ICSI. O mesmo vale para os ciclos com teste genético do embrião, em que a ICSI evita a contaminação da amostra por espermatozoides aderidos.

Fontes

• Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. The Lancet (1992)

• ASRM Practice Committee. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor indications: a committee opinion. Fertility and Sterility (2020)

• Miller D et al. Physiological, hyaluronan-selected intracytoplasmic sperm injection for infertility treatment (HABSelect): a parallel, two-group, randomised trial. The Lancet (2019)

• ESHRE — ART registry (EIM Consortium), relatórios anuais